（1解放军总医院南楼呼吸内科；2解放军总医院呼吸内科；北京100853）
[摘要] 目的：探讨PBL教学法在更换气管插（套）管路径中的应用。方法：采用自身前后对照方法，参与培训医生先按传统教学法，后按PBL教学法学习此项操作，比较两种方法更换气管套管的成功率的差别。结果：传统教学法更换气管套管的成功率为64.3%，PBL教学法更换气管套管的成功率为87.5%，两种方法有显著性差异（P＜0.05）。结论：PBL教学法提高了更换气管套管这种复杂操作的掌握率，可能具有在临床教学中推广应用的价值。
临床工作中,有多种情况需更换气管插管路径(改道)。第一，经口气管插管更换为经鼻气管插管。因为准备步骤少，操作快，危重患者抢救时常首选经口气管插管。但患者耐受时间短，口腔护理困难，容易脱管，常需更换为经鼻气管插管。第二，一侧经鼻气管插管更换为对侧经鼻气管插管。常出现在气囊破裂、气管套管内痰痂形成、套管侧鼻腔红肿/溃疡、患者拒绝气管切开等情况下[1 ]。
更换的方法，一种方法可以将原有的气管插（套）管拔除，再按常规纤维支气管镜引导经鼻气管插管方法重新送入新管。而危重患者可能存在声门、会厌水肿，将原有气管插（套）管完全拔除，可能出现再次插管困难，抢救时间延长，患者窒息缺氧等情况。本文方法是将新管套入气管镜进入一侧鼻腔，直视下找到原来经口或经鼻的气管套管，充分吸引口咽部分泌物，找到声门，待气管镜进入声门下后再请助手拔除原套管，然后在确认看到气管隆突的情况下送入新管。如果声门下气管腔空间有限，请助手在固定好原来套管的情况下酌情抽出部分气囊内气体，再将气管镜送入声门下完成操作。前一种方法对危重患者等同于再次抢救，而本文方法更能确保危重患者的医疗安全。但本文方法需要熟练掌握纤维支气管镜引导经鼻气管插管技术，熟悉口咽部解剖结构，需要操作技巧，具有一定的操作难度[2-4 ]。
PBL(Problem-Based Learning)教学法是以病例为先导，以问题为基础，以参与培训的医生为主体，以带教医生为导向的启发式教育。培养医生在临床工作中主动提出问题和解决问题的能力。改变传统教学法带教医生讲，参训医生听的填鸭式教学方式[5]。本文将探讨PBL教学法在后一种临床操作中的应用。
1.对象与方法
1.1研究对象 2010年至2016年解放军总医院呼吸内科及南楼呼吸内科住院医师、主治医师及副主任医师11人，男性6人，女性5人，平均年龄34岁。
1.2研究方法 采用自身前后对照方法，参与培训的每一名医生在进入本研究前均已熟练掌握常规纤维支气管镜引导经鼻气管插管方法。首先按传统教学法讲解换管的方法、要点及注意事项并床旁示教，培训后医生进行换管操作。之后接受PBL教学法，受训医生自己提出换管过程中可能遇到的问题，自己查阅资料，并在受训医生间讨论，最终在带教医生的协助下，达成解决问题的最佳方法。
1.3评价指标 比较医生经过传统教学法培训及之后行PBL教学法培训的换管成功率之间的差异。
1.4统计方法 应用SPSS18.0统计软件，计数资料应用卡方检验， P<0.05为差异有统计学意义。
2．结果
两种教学方法换管成功率P＜0.05
3.讨论
PBL教学法是目前国内外倡导的一种教学方法，在临床医生的继续教育中也得到越来越多的应用。临床工作中PBL教学法强调带教医生设置任务（有一定难度的临床问题），以受训医生的主动学习为主，激励受训医生自主探索，自己查阅资料、受训医生相互交流、分析讨论、归纳总结出解决问题的方案，带教医生全程辅导。PBL教学法调动了受训医生的积极性和主动性，提高受训医生自主解决问题的能力[6 ]。
在本研究中，医生经过PBL教学法培训后，换管成功率从64.3%提高到87.5%，提示PBL教学法提高了复杂操作的掌握率，可能具有在临床教学中推广应用的价值。
但本文也有不足，因更换气管插管路径(改道)不是临床常见操作，故本研究采用自身前后对照方法，时间跨度大，参与医生数量相对较少。随着机械通气患者的逐年增多，更换气管套管的操作也逐年增多，今后可开展前瞻性临床对照研究，将受训医生随机分为传统教学法组和PBL教学法组，比较两组间换管成功率，研究结果将为PBL教学法的效果提供更有力的依据。
参考文献
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[2] Dellinger RP. Fiberoptic bronchoscopy in adult airway management. Crit Care Med,1990,18(8):882-887
[3] Hofkamp M, Diao Z. An approach for safe conversion of an oral endotracheal tube to a nasal endotracheal tube.Proc (Bayl Univ Med Cent). 2017,30(1):83-844.
[4 ]Kwon MA,Song J, Kim S. Inspection of the nasopharynx prior to fiberoptic-guided nasotracheal intubation reduces the risk epistaxis. J Clin Anesth. 2016,32:7-11.
[5] 吕波,陈立,李兰,等.PBL教学法在重症医学科气管插管术培训中的应用研究.成都中医药大学学报,2017,19(3):33-35.
[6] 邱兆磊,王振杰,吴晓飞,等.问题式教学法在急诊科全科医师培养中的应用.中华灾害救援医学,2016 ,4 (12 ):670-676.
论文作者:李洪霞,刘庆辉,张智健,阎鹏
论文发表刊物:《医师在线》2017年6月下第12期
论文发表时间:2017/8/30
标签：教学法论文; 气管论文; 医生论文; 方法论文; 套管论文; 声门论文; 操作论文; 《医师在线》2017年6月下第12期论文;