安徽省立医院 安徽 合肥 230001
[摘要] 在深化医改的形式下，分级诊疗制度建设部署加快，三级综合性医院门诊可以通过设立医联体患者接诊处，大力推进多学科联合会诊、鼓励发展专病及亚专科门诊，创新医护下基层模式，改变开放预约号源方式等措施促进新诊疗秩序的形成和患者的有序流动。
[Abstract] With the essential developing of the medical and heath care reformation, the construction of hierarchical diagnosis is accelerated. By establishing clinical reception for the patients from medical joints, the outpatient service system in third level general hospitals could vigorously promote the multidisciplinary joint consultation as well as encourage the development of specialist and subspecialty clinic and innovate the mode of medical supply. As changing the way of opening reservation source, the hospital could promote the formation of new medical and health care order of patients rational shunt.
[关键词] 分级诊疗；三级综合性医院；门诊工作
2009年中共中央、国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》首次提出分级诊疗的概念。2015年国务院颁布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确了基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的目标，明确指出“城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务”，分级诊疗制度建设的部署开始加快。
作为三级综合性医院，安徽省立医院门诊部结合自身实际情况，积极探索在新形势下的工作重点，努力提升为患者服务的能力，促进分级诊疗制度的落实。
1 畅通医联体门诊患者就诊渠道 方便基层转诊
1.1设立门诊医联体患者接诊处 分级诊疗制度实施以来，在城市三级医院和社区卫生服务机构间的双向转诊制度在实践中还有困难[1]。我院以慢病医生、高年资护士下基层为平台，与医联体内3个社区基层医疗机构建立了通畅的门诊患者转诊渠道。在门诊设立“医联体转诊患者接待处”，患者持社区医疗机构开具的转诊单即可到我院门诊部挂号、就诊。目前我院月接待单个社区医疗点上转患者数十余人次。
2 提升疑难危重患者诊疗能力 保证就诊患者的安全
2.1拓展门诊护理服务内涵 分级诊疗制度的实施对大型综合性医院门诊护理工作也有新要求[2]。在三级综合性医院就诊的疑难危重患者将越来越多，门诊护士不再是简单的维持门诊的诊疗秩序、指点地点方位，而要真正起到导诊和分诊的作用。门诊护士应掌握分级诊疗相关知识，及医院各专科的发展动态、各出诊专家的研究方向等，能根据患者基层医疗机构的就诊资料为患者提供精确分诊和准确导诊，为患者下一步的就诊提出专业化的建议。
2.2 鼓励发展亚专科和专病门诊 随着就诊模式的改变，三级综合性医院的各专业专科的重要性也越来越凸显。发展亚专科及专病门诊，能促进学科建设，提升医院影响力，是方便患者就诊的有效措施[3]。鼓励亚专科建设，通过门诊绩效考核的手段促进亚专科的发展，精准解决患者的问题，提高诊疗效率。我院今年新增亚专科固定班次每周11次，11月份的接诊量较去年同期增加35%。
2.3 扩大多学科联合会诊中心建设 随着分级诊疗政策的不断推进，常见病、多发病和慢性病的就诊量在三级综合性医院将越来越少，绝大部分患者是经下级医院诊治以后仍没有得到良好效果的疑难重症患者。多学科联合会诊可以在最短的时间内为患者提供最佳的治疗方案，提高诊疗效率。同时，多学科联合会诊也促进了从一个单一的角度去关注疾病到全方位多角度关注患者，进而，促进从关注“人得的病”到关注“得病的人”的医学模式的转变，提高患者的满意度。[4]对多学科联合会诊的重要性进行广泛宣传，以医院发文的形式制定多学科联合会诊中心的工作制度，提高会诊医生的劳动绩效，将此项工作列为门诊评先评优必须项目等。今年我院新增固定多学科联合会诊团队5组，工作模式也逐渐向固定团队、固定排班、固定诊室“三固定”方向发展。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆门诊部安排专职人员配合多学科联合门诊的会诊前准备、会诊资料整理、会诊后回访等工作。今年发起的多学科联合会诊近400例，较去年增加19%。
2.4保证危重患者的诊疗安全 随着常见病、多发病转往基层医疗机构诊治，门诊危重患者的比例相对增多。我院年门诊抢救患者近百例。为了及时发现危重患者，门诊部制定了候诊巡视制度、危重患者优先就诊制度等及各类应急预案并定期演练，采取了在心血管疾病诊区、神经科诊区增加护士巡视、在分诊台附近设置高龄患者专座等措施，以便及早发现隐患及时处理。加强对门诊全体员工急救技能的培训，门诊部有十余位同志通过美国AHA基本急救技能培训及考核并取得证书。
2.5 标准化急救药械的管理 根据门诊抢救患者常用药械，按同一标准配备门诊楼宇内所有诊区和相关医技科室的抢救车，包括急救药品的品种和急救车内药品、物品的摆放位置。统一制定危重患者抢救流程和院内急救小分队的电话号码一起张贴在急救车盖板上。
3 创新医护下基层模式 提高基层医疗水平
3.1 安排慢病医生在社区出诊 有研究显示，基层医疗卫生机构服务能力严重不足是阻碍当前分级诊疗制度建设的重要因素[5]。和社区医疗机构沟通，根据居民的健康需要，安排高血压、糖尿病等慢病医师在社区固定出诊，将常见病多发病解决在社区。鼓励在社区坐诊的慢病医生以“指导专家”的身份加入社区签约医生的队伍，在直接为社区居民解决医疗问题的同时，也起到传帮带的作用，在短时间内促进社区医生医疗水平的全面提升。
3.2 高年资护士下基层 我院首创了高年资护士下基层的模式，选派神经内科、心血管科、肿瘤科理论知识扎实、实践经验丰富的高年资护士下到社区，为社区居民提供慢性病预防、健康生活方式指导、康复护理指导等。为了整体提高社区护理服务质量，实现社区-医院同质性护理，门诊部护理中心、各护理专科门诊无条件承担起社区护士的进修和带教工作，学习重点放在实用性强的居家护理操作技术上，如造口护理、各种导管护理、慢性伤口护理等方面，极大的提高了社区护士为患者服务的能力，为“康复回社区”提供保障。
4 讨论
4.1探索开放号源新形式 预约诊疗方式的不断增多、比例不断提高极大方便了患者就诊也保障了医院的诊疗秩序。但目前各医院的预约号源是直接向患者开放，有些可以在基层医院解决的问题，患者可不经过基层医生的诊治直接预约三级综合性医院的号源。我们探索将部分预约号源向医联体内基层医生开放。经基层医生诊视以后，认为确实需转上级医院继续诊治的患者，由基层医生为患者预约上级医院的门诊号，同时将患者既往诊疗资料通过医联体内部医疗信息云平台传给接诊医生。通过改变开放号源方式引导患者首先在基层医院就诊，进而促进分级诊疗秩序的形成。
4.2准确定位提高服务能力 随着市场经济的发展，城市公立医院的资源配置更加丰富，患者不信任基层医疗卫生服务机构的技术水平，更愿意到医疗水平高，技术设备先进的大医院就诊。患者流向大医院的现象已经形成[6][7]。要想重新构建新的就医格局，形成新的诊疗秩序还需要时间。门诊是高效满足患者医疗需求的地方，结合我国实际情况，三级综合性医院门诊要在新医改形式下找准定位，做大做强[8]，不断提高为百姓服务的能力。
参考文献
[1]杨立成，鲍琳辉，田义娟.医联体模式下构建双向转诊机制的探讨，中国医院[J].2015,19（7）：33-35
[2]杨红,王叶,王钧慷.分级医疗制度下门诊护理内涵建设初探，护士进修杂志[J].2015,9（30）：1577-1579
[3]王昊，许春红.专家门诊亚专科化及专病门诊优化的效果分析，中国医院管理[J].2015,35(9)：31-33
[4]李钟仁,杜勤,王敬茹.基于患者视角的多学科协作诊疗模式现状和对策研，中国医院[J].2016，20（8）：34-35。
[5]吴三兵，胡焱，辛昌茂.分级诊疗制度的实质与我国分级诊疗制度建设的出路，中华医院管理杂志[J],2016,32(7)：485-487
[6] 佘瑞芳，朱晓丽，杨顺心.分级诊疗下基层医疗卫生机构的发展现状及建议，中国全科医学[J]，2016,19（28)：1410-1414
[7] 张伟,孙瑞玲. 基于患者需求视角下的分级诊疗制度研究,中国全科医学[J]，2017,20（12） ；1410-1411
[8] 罗旭，黄小龙，徐敏.医院“大门诊”建设模式的实践与体会，中国医院[J].2015（5）：54-55
论文作者:贺雪梅 储爱琴 毕婷婷
论文发表刊物:《医师在线》2018年3月上第5期
论文发表时间:2018/6/27
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