山海关人民医院 河北省秦皇岛市 066200
摘要：嗜铬细胞瘤是一种少见的疾病，是肾上腺髓质及肾上腺外副神经节系统产生儿茶酚胺的嗜铬细胞所发生的肿瘤。手术是目前治疗嗜铬细胞瘤唯一有效的方法，但危险性大，为了提高手术成功率，减少并发症和病死率，围手术期的护理风险观察及应对极其重要。
关键词：嗜铬细胞瘤；围手术期；护理风险；应对措施
嗜铬细胞瘤来源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位的嗜铬组织，肾上腺髓质占85%，90%以上为良性肿瘤。现回顾经我们手术治疗并经病理证实的100例嗜铬细胞瘤病例资料。全组100例中男65例.女35例，6例无高血压，其余94例均有高血压可伴有头痛、头晕多汗、心悸甚至心慌、心率加快、胸闷、视物模糊，血压最高达165-280/105-160mmHg。开放手术15例，腹腔镜下切除85例并作出分析
1．临床资料
1.1一般资料
全组100例中男65例.女35例，6例无高血压，其余94例均有高血压可伴有头痛、头晕多汗、心悸甚至心慌、心率加快、胸闷、视物模糊，血压最高达165-280/105-160mmHg。开放手术15例，腹腔镜下切除85例。高血压病人术后血压立即恢复正常的50例，术后血压3-6个月恢复正常的44例，全部痊愈出院。
2．护理
2.1术前护理
2.1.1降压扩容，纠正心律失常的护理
肾上腺嗜铬细胞瘤因具有低血容量、高血压的病理生理特点，且儿茶酚胺对心肌有直接毒性作用，故术前控制血压、纠正心律失常、改善潜在的心肌病变对提高手术安全性极为重要。
2.1.1.1控制血压的护理
术前常用α-肾上腺素能受体阻滞剂酚苄明，它是一种起效缓慢，作用时间长的口服药，控制血压一般从30mg/d开始，根据血压情况调整药量，多数病人80—200mg/d，服用2—4周。对单用α-肾上腺素能受体阻滞剂效果不理想者则加用钙通道阻滞剂，如：心痛定，异博定等。使血压控制在48小时，仰卧位血压不超过160/90mmHg，直立位血压不低于80/45mmHg较安全。术前因情绪激动、不适当的体位，挤压较大瘤体可导致嗜铬细胞瘤危象，需要用酚妥拉明由小剂量开始，5mg+5%葡萄糖注射液50ml静注，然后以0.25-1mg/min速度静脉点滴，并严格行心电监测，吸氧，待血压稳定后，用a受体阻滞剂口服控制血压。
2.1.1.2纠正心律失常的护理
儿茶酚胺对心肌有直接的毒性作用，能使病人心率加快，出现心动过速，甚至心房颤动、心律失常。所以在使用α-受体阻滞剂时护士应加强对病人心率、脉搏的观察。当心率>100次/分可给予β-肾上腺素能受体阻滞剂，如心得安10mg/次，3次/日，或氨酰心安25mg，2次/日，一般控制心率在70-80次/分。β-肾上腺素能受体阻滞剂对有持续性的心律失常或心动过速有效，但不必作为术前常规用药，在使用β-肾上腺素能受体阻滞剂时应与α-肾上腺素能受体阻滞剂并用，而不主张单独使用，如单独使用β-肾上腺素能受体阻滞剂，则由于可以引起α-肾上腺素能受体兴奋而导致血管收缩，甚至发生高血压危象。
2.1.2一般护理
2.1.2.1
用药指导
护士应具有高度的责任心并熟知药理知识，在患者服用各种降压药及纠正心律失常药物前，应告知病人药物的作用、副作用、用药的重要性及注意事项。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆应按时发药给病人，并看病人服药到口，服药后嘱病人要卧床休息，不要随意走动，改变体位时动作缓慢，以防止体位性低血压。用药期间密切观察血压及病情变化，告知病人如有不适应及时反应，以免延误病情。
2.1.2.2生活饮食护理
病人因长期代谢紊乱，体质虚弱，应根据病人不同的身体状况，制定合理的饮食计划，给予高蛋白，高热量，高维生素的营养饮食，纠正水电解质紊乱，增加机体抵抗力，提高手术耐受力。高血压伴有排尿时头昏、头晕甚至昏厥者应考虑膀胱嗜铬细胞瘤可能，尽可能嘱患者不要过度憋尿充盈膀胱，排尿时应有专人陪护，以免发生意外。
2.2 术后护理
2.2.1常规护理
全组病人均为气管插管全麻，术后麻醉尚未完全清醒时，取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，有呕吐物或呼吸道分泌物多时要及时清除，防止误入气管引起窒息，给予氧气吸入2升/分，备齐抢救用物及药品。术后严格执行医嘱，准确用药，观察用药后反应，准确纪录24h出入量，及时留取血尿标本，掌握病人病情的动态变化。
2.2.2病情观察
2.2.2.1生命体征监测
术后15-30分钟测血压、脉搏一次，连续心电血氧监测，每4h测体温一次，尤以血压监测最为重要。如术后血压在正常范围内，不需应用降压药物，一旦出现血压波动，应密切监测。为及时有效的控制血压，术后均采用微量输液泵准确控制液体量及滴数。在使用硝普纳时应避光，以免降低疗效，并严密观察血压，随血压变化调整硝普纳的剂量和滴数，不能骤然停药，以免发生反跳现象。
2.2.2.2CVP监测
术后心血管的调节功能有一个逐渐恢复的过程。CVP反映了腔静脉和右心房的血压，它的高低与心脏的射血功能和静脉回心血量有关，监测CVP可作为控制补液速度和补液量的观察指标。
2.2.2.3预防肾上腺危象
双侧肾上腺嗜铬细胞瘤患者一次完成手术难度相对较大、风险高，术后可能由于双侧肾上腺组织破坏过多而出现肾上腺功能不足或肾上腺危象的表现。主要临床表现有：恶心呕吐、乏力、心率增快、血压下降、休克等症状。术后72h应密切观察病情变化，及时发现危象症状，除吸氧、输液维持水电解质平衡外，还应给予氢化可的松抢救并给予抗休克和抗感染治疗。
2.2.2.4伤口及引流管护理
全组病人术后全部留有引流管及尿管，术后应常规应用抗生素，严密观察伤口渗出情况，渗出较多，敷料被渗透时应及时更换。如发现引流管内引流量多，颜色鲜红，应注意有出血的可能，严密观察生命体征以及引流量的变化，及时报告医师，可给予止血药，必要时输血补液。引流管要妥善固定，病人术后回房，护士应常规在引流管近端做一标记，并做好交班，以观察引流管有无脱出现象。伤口引流管术后5-7天，无引流液引出即可拔除。
2.2.2.5观察尿量
准确记录每小时尿量，每小时少于17ml，比重增加，可提示血容量不足。血压正常，但尿量仍少，比重降低，则可能已经发生急性肾功能衰竭。尿量稳定在30mL/h以上，生命体征平稳，可先定时开放尿管，2—3天膀胱充盈良好，可考虑拔除尿管。
2.2.3疼痛护理
本组病人因伤口较大，剧烈疼痛可引起机体明显的应激反应，使组织分解代谢加速，心率、血压急剧升高，影响病人睡眠及伤口愈合。本组10例病人在麻醉尚未清醒时，给予静脉自控止痛泵，止痛剂均为芬太尼0.6mg和氟哌啶5mg，加入0.9%氯化钠80ml，效果可靠。
3．总结
嗜铬细胞瘤围手术期处理具有其特殊性，根据诸多的风险因素作及时正确的处理及精心护理，是保证手术成功、预防和减少并发症的重要环节。
论文作者:尚海
论文发表刊物:《健康世界》2018年第13期
论文发表时间:2018/8/24
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