广西贵港市人民医院肿瘤防治中心六楼新生儿科 534100
【摘 要】目的 比较探讨早期使用肺表面活性物质和后期肺表面活性剂及机械通气治疗早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)的临床疗效。方法 回顾性收集2010年12月-2013年11月在我科住院且胎龄≤32周的早期早产儿，患有呼吸窘迫综合征且采用早期使用肺表面活性物质和后期使用肺表面活性剂及机械通气的新生儿共130 名纳入本研究。其中72名早产儿出生后即在产房或重症监护病房应用肺表面活性剂随后nCPAP通气为实验组。58例早产儿后期应用肺表面活性剂,随后予机械通气为对照组。结果 两组在胎龄、出生体重、性别、身高、头围之间的差异无统计学意义(p > 0.05)。INSURE的平均住院时间为25.10天,而后者的平均时间是25.4(小时）。实验组的机械通气的时间明显比对照组短，差异有统计学意义(p < 0.05)。实验组后期并发症,颅内出血发生率为25%,支气管肺发育不良为5.56%,气胸为5.56%,坏死性小肠结肠炎为5.56%,动脉导管未闭为15.28%,发生呼吸机相关性肺炎为22.22%,视网膜病变发现率为2.78%。两组的并发症的发生率差异无统计学意义。在后期,其中6例(5%)患者死亡。结论 早期使用肺表面活性物质治疗早产儿RDS可明显减少机械通气的时间,但对并发症的发病率和死亡率没有显著影响。
【关键词】早产儿；机械通风；鼻持续气道正压；急性呼吸窘迫综合征；肺表面活性剂
【中图分类号】R722.6【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）14-128-02
近年来，早产儿的出生率越来越高，ARDS是其出生后所面临的第一大关口。目前国内外针对呼吸支持的方法和肺表面活性物质的应用时机进行了大量的研究。不同的呼吸支持模式各有优缺点，怎样来提高呼吸效率并减少并发症的发生率是讨论的重点。所以本研究以回顾性资料进行研究，对比早期和后期肺表面活性物质联合机械通气的治疗效果和并发症的发生率，总结经验，探讨行之有效的治疗方案。
1.材料和方法
1.1临床资料
2010年12月-2013年11月在我科住院的早产儿。胎龄小于等于32周的早产儿，诊断为ARDS并接受肺表面活性物质（固尔苏，意大利）共130例。这项研究早产儿被分为两组，其中130名早产儿生后两小时内接受肺表面活性剂随后予nCPAP通气为第一组实验组。第二组是对照组为生后2小时后应用肺表面活性物质后予不同呼吸机类型的MV模式是用来提高有创呼吸效率并减少并发症。低钙血症者,低血糖,痉挛,胎粪吸入和先天性畸形,怀疑有染色体或基因病的均被排除在外，所以这是项回顾性研究。
1.2方法
对收集资料进行整理及分析胎龄,生产方式(剖腹产/阴道),出生体重、身高、头围,性别、窒息,母亲产前激素应用,表面活性剂的种类和数量,肺表面活性物质再次应用,呼吸支持时间,住院时间,出现并发症包括支气管肺发育不良和坏死性小肠结肠炎，在第一个24小时内每隔6小时记录血气分析。对照组纪录同样的数据。出生体重以胎龄评估的重量为标准。因此,婴儿出生体重小于第十百分位被认为是小于胎龄儿(SGA),在第十百分位和第90百分位被认为适于孕龄儿(AGA)和超过第90百分位被认为是大于胎龄儿(LGA)[5],实验组患儿在生后两小时给药(早期抢救治疗)，分别予1oomg/Kg（固尔苏），4-6小时后根据胸片和血气分析进行临床评估，必要时予第二个剂量的表面活性剂。随后拔管予nCPAP通气治疗。nCPAP治疗从4cmH2O开始，必要时增加到6cmH2O。必要时对照组的患儿及时应用肺表面活性物质，随后送至新生儿科予呼吸机辅助通气，其中包括（PCV和/或 SIMV+PC和/或 HFOV).nCPAP在临床状态及血气分析好转后可停用，没有机器通气必要时可停用呼吸机，应用肺表面活性物质前后需行胸片及血气分析检查。
所有患儿疾病诊断依据当前最新诊断标准。支气管肺发育不良评估根据标准和美国国家卫生研究所(NIH)分类动脉导管未闭的诊断是由一个儿科心脏病专家在生后第2-7天发现导管直径> 1.4毫米和/或左心房/主动脉直径的比值(LA / AO)> 1.4超声心动图。颅内出血的定义基于Papille分类transfontanel在产后第二天行超声检查。早产的视网膜病变筛查产后第4-6周是由经验丰富的眼科医生 查看眼底。坏死性小肠结肠炎的诊断是直接行腹部x光立位片发现包括腹胀、喂养不耐受,胃潴留明显或粪便隐血。
1.3统计方法
计量资料中连续变量用均值±标准差或中位数（四分位数间距）表示。分类变量给出了频率和相关百分比值。组之间的连续变量的分析是使用t检验或独立样本之间的U检验。组之间的对比分类变量是使用卡方检验。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本研究用SPSS18.0进行数据统计，p值< 0.05被认为是有统计学意义的。
在25%的实验组患儿因nCPAP失败，需要平均28小时的机械通气。18名患儿需要在机械通气时需要第二个剂量的肺表面活性剂。这些研究对象为胎龄低于27周在产前均未用过激素。对照组的受试者中,呼吸机辅助通气68.7(8 - 240)小时，随后改用nCPAP通气。研究和对照组并发症发生率不存在统计上的显著差异。
2.讨论
nCPAP目前是无创通气最常用来治疗早产儿呼吸困难，只因其经济、方便、并发症少且发生率低，这也是早期活性物质应用联合机械通气组被广泛应用的原因［8］。
黄西林等［9］以64例早产儿进行研究比较，分为实验（早期活性物质应用联合机械通气组）和对照组（后期活性物质联合机械通气组）各32例。实验组32个早产儿,孕周为31.7±2.14周,平均出生体重为1800±500克。气胸、呼吸机相关性肺炎及坏死性小肠结肠炎发生率均为0，PDA未列观察指标，颅内出血率为3%,肺出血发生率为3％和支气管肺发育不良发生率为7%。患者鼻CPAP与患者应用MV相比上机时间和通气时间短,BPD,气胸,颅内出血和脓毒症发生率低。当我们实验组与该结果相比，BPD发生率低的，但颅内出血、气胸、坏死性小肠结肠炎、肺出血和感染均高。另一项国内研究显示以107例早产儿（29-33＋6周）为研究对象，早期活性物质应用联合机械通气组与机械通气组72小时内气胸和严重颅内出血的发生率并无显著差异。这种差异归因于胎龄小、出生体重低和严重的RDS。
Nayeli［11］以28-35周早产儿为研究对象，分为INSURE组和肺表面活性物质联合机械通气组，各21人，INSURE组并发症气胸14.3%，3 - 4年级颅内出血率9.5%,需要机械通气23.8%,死亡率是14.3%，PDA是4.8%，BPD0%。跟我们的研究数据相比,气胸5.6%，3 - 4年级颅内出血率25%,需要机械通气51.39%,%,死亡率是5.56%，PDA是15.28%。我们实验的机械通气率、3-4级颅内出血率、PDA是明显高于文献组，死亡率和气胸发生率是低的。这归因于文献实验对象患儿的孕周、出生体重均明显高于我们。说明早期活性物质应用联合机械通气组适用于轻度和中度的RDS. Kandraju［12］研究对象153名早产儿（28周至32周），以2小时为界限应用肺表面活性物质，分为早期组（n＝74）和晚期组（n＝79），应用机械通气时间，前者明显短于后者。气胸发生率（2.3%VS1.9%）,氧疗时间（8.9%VS2.7%）无明显差异。和我们的研究机械通气时间几乎相同。
Kirsten其中318名婴儿（体重500-1000g，孕周大于等于25周）为研究对象。采用早期活性物质应用联合机械通气组，治疗过程在1小时内完成。其中212例（68%）只用nCPAP，97例采用早期活性物质应用联合机械通气组，17名被紧急送入新生儿重症监护室。三组生存率分别为90%，87%，74.8%。其中2例发生气胸，2例BPD.79%。体重大于等于750g或孕周大于26周，体重小于750g，孕周小于等于26周的生存率分别为79%，79%，56%。产前激素有无应用有显著差异（P=0.0017）危险系数为2.7，95%CI(1.44-5.07).nCPAP和早期活性物质应用联合机械通气组可以提高ELBW的生存率，同时产前激素对这一举措的成败有这重要的影响。
Borszewska等在对987名RDS早产儿进行研究对比，早期应用肺表面活性物质是关键，产前激素的应用是早期应用肺表面活性物质联合机械通气优于后期肺表面活性物质联合呼吸机辅助通气的关键因素,可以减少后期机械通气时间。
根据由Schmolzer et al在mate分析，在1296例nC-PAP中，有518例需要MV支持，其中超过25%,可以视为失败,这与胎龄、产前激素的应用密不可分。 Van早期活性物质应用联合机械通气组可以使早产儿在未来一段很长的时间里减少脑电活动，脑氧合指数也可以列为一项评估指标。
表面活性剂+ nCPAP和表面活性剂+ MV管理在不同中心进行了各个方面调查。在这些研究中,MV应用时间,并发症包括气胸、呼吸机相关性肺炎、坏死性小肠结肠炎,颅内出血和BPD发生率是主要研究对象。研究表明,这些并发症是可以表面活性剂联合nCPAP来预防。在mate分析 Ali E的研究中对2015年12月份以前有关于INSURE策略的最新研究进行meta分析无论哪种方案联合机械通气治疗早产儿RDS，死亡率和BPD的发生率无明显差异。死亡危险系数为1.05，95%CI(0.57-1.94)，P＝0.87；BPD的危险系数 0.73，95%CI(0.43-1.21)，P＝0.22；无明显差异,该方案成功的前提是产前激素的应用。
参考文献
[1]陶莉，周伟。新生儿呼吸窘迫综合征的表面活性物质替代指[J]。实用儿科临床杂志，209，24（2）：157-160.
[2]Donn SM, Sinha SK. Invasive and noninvasive neonatal mechanical ventilation. Respir Care. 2003;48:426–39.
[3]Sinha SK, Donn SM. Volume controlled ventilation. In: Godsmith JPK, Arotkin EH, editors. Asisted Ventilation of the neonate. 4th edition.Philadelphia: Elsevier Inc; 2003. pp. 171–182.
论文作者:刘文静1,吴学科1,廖亮荣1,高育健1,郑明慈
论文发表刊物:《系统医学》2016年14期
论文发表时间:2016/11/19
标签：早产儿论文; 活性论文; 物质论文; 机械论文; 气胸论文; 发生率论文; 表面活性剂论文; 《系统医学》2016年14期论文;