王巧玲 李雪娇
河南省三门峡市中心医院眼科 472000
【摘 要】目的：对经扁平部三通道硅油取出术和经扁平部两切口硅油取出术的手术并发症的比较，分析并评价其临床效果。方法：将2012年1月—2014年11月在我院行硅油取出术的临床病例共计62例，分A、B两组进行回顾性分析，A组有32例采取经扁平部闭合三通道取硅油，取油时联合切除残余玻璃体基底部、视网膜光凝及剥离视网膜前膜，B组有30例采取两切口单纯硅油取出术，硅油取出术后随访3月～3年，平均随访时间为 17月。结果：A组病例中无脉络膜上腔出血，1例发生视网膜再脱离，1例脉络膜脱离，2例低眼压。B组中 3例发生视网膜再脱离；1例脉络膜出血伴随视网膜脱离、脉络膜脱离，2例高眼压需加用降眼压药物，2例低眼压，与A组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。两组中有并发白内障的同时行白内障手术同期或二期人工晶体植入。结论：两切口硅油取出术手术时间短，方法简单，术中、术后并发症较多；三通道硅油取出操作麻烦，手术时间长，术中、术后并发症发生少。
【关键词】硅油取出术；两切口硅油取出；三切口硅油取出；并发症
【中图分类号】06【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-04-270-02
在各种复杂视网膜脱离的玻璃体视网膜手术者中，硅油作为玻璃体腔有效的填充物，顶压病变处视网膜，促使视网膜复位以及裂孔愈合，眼内硅油填充在现代玻璃体视网膜手术中应用得到肯定，尤其是对于复杂性视网膜脱离、复杂性眼外伤以及增值性糖尿病视网膜病变等疾病，收到较好的治疗效果【1】。但是硅油在眼内长期存留会引起并发性白内障、继发性青光眼和角膜变性、视网膜前膜形成等诸多并发症，因此一般在硅油填充术后3～6mo适时将其取出【2，3】。通过对两种切口取眼内硅油术中、术后并发症发生的原因分析，评价其临床效果。
1 一般资料：
1.1 对象：随机收集2012年1月—2014年11月在本院取硅油62例，A组采取经扁平部三通道硅油取出术，B组采取经平坦部两切口单纯硅油取出术。A组32例32眼：男性，20例，女性12例，最大年龄78岁，最小年龄34岁，平均年龄62.4岁，其中，增殖性糖尿病视网膜病变10例，孔源性视网膜脱离9例，眼外伤2例，视网膜静脉阻塞牵拉视网膜脱离3例，老年黄斑变性（湿性）4例，眼内炎2例，急性视网膜坏死2例。硅油眼内存留时间3.5mo～13mo；B组30例30眼，男性19例，女性11例，最大年龄75岁，最小年龄28岁，平均年龄57.7岁，其中增殖性糖尿病视网膜病变10例，孔源性视网膜脱离7例，眼外伤4例，视网膜静脉阻塞牵拉视网膜脱离4例，老年黄斑变性（湿性）4例，急性视网膜坏死1例。硅油眼内存留时间3.0mo～13mo。62例病人中全部在本院行玻璃体切除术联合眼内硅油注入术。
1.2 方法：
A组32例全部采用经睫状体扁平部三通道取硅油。分别于颞下、鼻上及颞上睫状体扁平部作巩膜切口，颞下方放置灌注，打开灌注，以20G号套管针接10mL注射器自上方巩膜穿刺口（右眼颞上方、左眼鼻上方）进入玻璃体腔，针芯后夹血管钳形成持续负压，边灌注边抽吸硅油，在导光指引下详细检查眼底，对视网膜前有增殖膜先行剥膜，周边残余以及上次巩膜穿刺口的玻璃体或机化膜进行切除，激光封闭遗漏的视网膜裂孔或新发的裂孔；有白内障者先联合白内障囊外摘除或超声粉碎，依据手术中情况同期植入或二期人工晶体植入。B组30例采用睫状体平坦部双切口取硅油，颞下放置灌注头与平衡液相连，上方做切口用套管针（右眼颞上方、左眼鼻上方）、10ml注射器针芯后夹血管钳形成持续负压缓慢抽取硅油，硅油取出检查眼底，需要联合玻璃体切除以及剥膜和视网膜激光光凝时，再建立第三通道，做气-液交换，使虹膜后面的油滴取出干净。
2 结果
2.1术中情况
两组病例取油顺利，硅油取出干净，术中无爆发性脉络膜上腔出血发生，统计学上无差异；
2.2 术后情况
2.2.1前房出血：A组2例，B组2例；x2＝0.04，P≥0.05，无统计学意义，常规给予对症处理；
2.2.2脉络膜出血伴脉络膜脱离、视网膜脱离：A组0例，B组1例。B组患者系高度近视、裂孔性视网膜脱离硅油填充术后3月，本次手术采取双切口取硅油，因同时存在并发性白内障，先行白内障超声乳化摘除，后注射器负压缓慢抽取硅油，抽吸硅油时后囊膜破裂，硅油抽吸干净后行人工晶体悬吊睫状沟植入。术后第3天发现眼压低，眼压＜5mmHg，眼底及B超检查提示脉络膜脱离、视网膜脱离、脉络膜上腔积血。保守治疗10天后再次行脉络膜穿刺放液（暗红色积血）及玻璃体腔硅油填充视网膜脱离复位术，定期复诊1.5年，眼压仍然偏低，视网膜无脱离，虹膜出现新生血管，视力光感。
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2.2.3复发性视网膜脱离：A组1例，B组3例，两组比较差异具有统计学意义（x2＝4.4，0.01≤P≤0.05）。A组中再次行玻切手术，术中发现与前次玻切穿刺口玻璃体残留牵拉有关，玻切后再次注入长效气体。B有1例糖尿病视网膜病变在取硅油时因视网膜前增殖，剥膜时即刻发生视网膜裂孔，激光光凝后再次注入硅油，随访6月，眼压正常，视功能很差。另外2例在复诊时，发现有局限性视网膜脱离，给予激光光凝和眼内长效气体填充。
2.2.4 眼压的变化：A组：低眼压2例，有1例伴有脉络膜脱离，局部和全身应用激素类药物恢复。B组术后2例高眼压，眼压在35~53mmHg之间，加用降眼压药物治疗，效果不佳，行睫状体激光光凝后再加布林佐胺和苏为坦点眼液治疗，眼压控制在18-25mmHg。有2例低眼压，其中1例低眼压因巩膜穿刺口渗漏，给予再次缝合后眼压逐渐上升。另1例随访4周，局部糖皮质激素眼液点眼自行恢复。
2.2.5视力情况
A组：32眼（66.6%）视力提高2行以上，B组30眼（63.3%）视力提高2行以上。两组之间差别无统计学意义（P＞0.05）。
3、讨论：
随着硅油的应用，许多玻璃体视网膜疾病得到到救治，也给患者带来复明的希望。然而，眼内硅油长期存留，也会带来并发性白内障、继发性青光眼、硅油乳化等并发症，因此，硅油取出术已成为现代玻璃体视网膜手术中的常规手术，安全、快速地取出硅油的方法和防止硅油的并发症是临床所需的【3】。
在硅油取出手术中，我们采取两种取出硅油的手术方法，A组硅油取出手术时间较短，B组相对较长，两组术中均无爆发性脉络膜出血；术后前房出血、眼压变化以及视力恢复情况，两组无显著差异。但是在复发性视网膜脱离的发生上，B组的发生率较低。以往国内郭长梅等【4】报道阐述了扁平部三通道取硅油法在有助于保持视网膜复位和视功能提高、减少并发症的出现优于单纯硅油取出术方法。两切口硅油取出，术中只能部分观察视网膜复位，不能全面观察周边视网膜以及巩膜穿刺口的情况，有些周边部细小的裂孔以及残留的玻璃体不能及时有效的处理，术后发生复发性视网膜脱离机会大。经扁平部三通道取硅油，对每个病例取硅油后均能详细检查眼底，尤其是上次巩膜穿刺口，有无残留的玻璃体可以立即进行玻璃体切除，同时可以进行剥膜、眼内激光等玻璃体内操作，在导光的指引下，可以仔细观察锯齿缘的情况，可降低视网膜脱离的发生率，具有良好的安全性及可行性【5】。
对于高度近视（近视度数＞1200度）裂孔性视网膜脱离取硅油时，如果存在并发性白内障，晶状体浑浊程度不足于影响硅油取出，我认为只采取硅油取出术，不要联合白内障摘除或超声乳化摘除，如果晶状体浑浊影响硅油取出，可以行白内障摘除，不同期植入人工晶体，因为高度近视视网膜功能很差，硅油取除术后视网膜脱离复发率较高，待术后观察3月，依据眼底及验光情况考虑二期人工晶体植入。
术中眼内压控制稳定也避免或减少发生手术并发症的重要因素，尤其是对于高度近眼。国内马俊等【6】报道在显微镜下通过巩膜切口主动持续负压抽吸硅油安全、可靠，术中、术后适当的眼压维持是硅油取出术成功的主要原因。
在硅油取出术前散瞳后三面镜下详查眼底也是很有必要，包括周边部视网膜以及原巩膜切口处，有问题及时激光光凝或冷凝，2周后再行眼内硅油取出术，也会降低眼内硅油取出术中及术后的并发症发生。但是，锯齿缘附近的遗漏裂孔或新的视网膜裂孔，用三面镜或前置镜不宜发现，通过扁平部三通道取硅油，术中再通过巩膜顶压，对锯齿缘附近的视网膜病变及时给予激光光凝或冷凝，达到封闭裂孔的目的，减少术后并发症，提高手术的成功率。
参考文献：
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[6]马俊，蒋莉，韩竟娴.硅油取出术59例临床观察分析.国际眼科杂志2013；13（5）：1027-1028
论文作者:王巧玲,李雪娇
论文发表刊物:《系统医学》2016年第4期
论文发表时间:2016/5/12
标签：硅油论文; 视网膜论文; 眼压论文; 玻璃体论文; 切口论文; 术后论文; 裂孔论文; 《系统医学》2016年第4期论文;