林霖 吕新芝 张鸣青
（解放军第175医院 厦门大学附属东南医院 消化内科， 福建漳州 363000）
[关键词]：机械通气； 急性呼吸窘迫综合征； 护理
重症胰腺炎(SAP)是消化系统较常见的急腹症之一，由于发病突然，病情发展迅速，临床表现复杂，易并发全身多脏器功能损害，愈后差，病死率高达60%。急性重症胰腺炎可引起多种并发症，其中以急性呼吸窘迫综合征(ARDS)最严重。对已并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的病人积极行气管插管使用机械通气，及时合理应用呼吸机是治疗成功的关键性措施之一。重症胰腺炎合并ARDS患者度过危险期，提高治愈率、降低病死率有着极其重要的意义，尽管对ARDS的认识和治疗已有很大进展,但病死率仍较高。早期积极治疗原发病和呼吸机支持是抢救成功的关键。
1资料与方法
1．1一般资料
我科自2010年9月-2015年1月共收治重症胰腺炎合并ARDS患者10例中男8例，女2例：年龄45-69岁。10例中均行气管插管使用机械通气。机械通气时间4~23d,平均13d。2例入院时已有肾功能损害,给予床边持续血液透析,纠正水电解质紊乱等治疗。
1．2结果
本组患者入院后均给予保守治疗,包括禁食、持续胃肠减压、生长抑素抑制胰腺分泌、抗生素治疗,并给予积极的液体复苏、维护各脏器功能及呼吸机辅助呼吸。其中7例经呼吸机治疗脱机拔管后转普通病区治愈出院。1例因并发严重并发症放弃治疗，2例因经济问题放弃治疗出院。
1．3机械通气方法
在积极治疗原发病的同时,本组因并发ARDS均行经口或经鼻气管插管,连接呼吸机辅助呼吸。我科使用的是美国鸟牌Ⅲ型呼吸机和触摸式高级Vate呼吸机。呼吸机参数使用与调节通气方式:SIMV+PS+PEEP采用容量控控制，潮气量（TV）7-10mL/kg、呼吸频率（f）16-26次/分、吸氧浓度（FiO2）0.50-0.75，早期可吸入纯氧，PEEP6-9cmH2O，PS12-16cmH2O，呼衰纠正后下调PEEP、FIO2、及f最终过渡到压力支持方式，下调PS小于8调节的参数:潮气量(Vt)6-8mlkg、呼吸频率(f)10-20次min、吸入氧浓度(FiO2)40%-100%、PSV10-20cmH2O、PEEP2-15cmH2O。患者使用呼吸机呼吸改善后均采用CPAP+PSV模式脱机。
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2 护理
2．1 检查气管插管或气管切开处敷料，胶布固定是否安全可靠。检查动静脉通道是否妥善固定，保证输液管路的长度，避免针管脱出，每次翻身前应夹闭各种引流管(如腹腔引流管、尿管)防止返流，翻身后及时开放并妥善固定，防止受压,检查各种导线是否完好。翻身前吸尽口咽部分泌物，护士应对病人头部的气管通气装置的安全负责，保持病人翻身过程中通气的连贯性。保持眼部清洁,局部可涂沫眼膏润滑眼睛，避免角膜磨损。翻身时支垫的方法要正确得当，避免胸腹部受压，保持肩关节及上、下肢一定的活动度，防止臂丛神经，胫神经的受压损伤，不正确的支垫会造成通气的呼吸阻力和气道压增大，可能导致气压伤和治疗失败。
2．2 心理护理 气管插管机械通气给患者带来极大的不适和痛苦，致人机对抗，此时应向病人解释机械通气的目的、预后，不能说话是暂时的，希望得到病人的配合，并教会病人应用手势、书写、图片等非语言沟通方式表达自己的需求，护士运用非语言交流技巧了解病人的感受，满足病人需求，增强其战胜疾病的信心。必要时请家属参加交流，使患者能主动配合参与治疗，缩短了治疗时间，为顺利脱机打下基础。
2．3 吸痰护理 保持呼吸道通畅，给患者吸痰时严格执行无菌操作原则,根据使用气管导管的型号，选择软硬度合适的吸痰管，选择合适的吸痰管（ 吸痰管最大外径≤导管内径的 1/2）。按需适时吸痰，吸痰前,先评估患者是否需要吸痰，如听诊有痰鸣音或罗音、气道压力增高、血氧饱和度下降等说明需要吸痰。吸痰前后给予纯氧吸入2～3min，以缓解吸痰引起的低氧血症，先调整患者体位，采取由外到内，由下到上的叩背方法，使痰液向大气道移动便于吸出，吸痰时将吸痰管放入适宜的深度，然后轻柔、迅速地边旋转边向外提吸，每次吸痰时间不超过15s，连续吸痰≤3 次。吸痰过程中密切观察患者的面色、心率、血氧饱的变化及痰液的颜色、量、性质。吸痰后判断吸痰的效果。如痰黏稠不易吸出，可用a—糜蛋白酶分次滴入气管，以稀释痰液及控制感染。
2.4 气道湿化 气管插管后，气体未经过鼻腔的湿化及温化作用而直接进入呼吸道，引起气道干燥，导致痰液黏稠甚至形成结痂，引起导管阻塞造成严重后果。我们采用定时定量向气管内注入少量湿化液（ 2 ～3ml，每2 小时1 次） 的方法。湿化液一般是 0．9% 氯化钠注射液﹢地塞米松﹢庆大霉素﹢氨溴索配成一定比例，同时配合雾化吸入，加强气道湿化，从而防止结痂的形成。
2．5 病室环境 严格执行消毒管理制度和无菌操作技术，护理机械通气患者，严格无菌操作，医务人员操作前后应洗手，减少医源性感染。进病房戴口罩、戴脚套，减少医务人员进出次数。病房 2次/日紫外线空气消毒,经常通风,有条件者将病人安置在层流净化室或单人间或限制探视和陪护。
2．6加强基础护理
建立人工气道后，为口腔内微生物大量繁殖创造了条件，易引起口腔炎、霉菌感染和口腔黏膜溃疡，并且口咽部的细菌会随着一些操作进入下呼吸道，引起肺部感染。因此应及时清除口腔分泌物，保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染。口腔护理 2～3次/日。口腔护理液的选择应根据口腔情况而定。定时按摩受压处皮肤及活动下肢，以防止褥疮及下肢静脉血栓的形成。
总结
重症胰腺炎并发ARDS病情较危急，发病机理复杂，发展变化迅速,及时合理应用呼吸机是治疗成功的关键性措施之一。使重症胰腺炎合并ARDS患者度过危险期，提高治愈率、降低病死亡率有着极其重要的意义。
参考文献:
[1]丁丽娜. 无创正压通气治疗老年急性呼吸衰竭患者的护理.现代中西医结合杂志, 2008, (01)
[2]王学芝1人工气道的临床护理进展.实用全科医学,2008,6(3):3041
[3]王芬. 重症胰腺炎的护理.现代医学卫生,2012, (23)
[4]袁鹏. 急性呼吸窘迫综合征临床治疗体会.吉林医学, 2014, (03)
论文作者:林霖 吕新芝 张鸣青
论文发表刊物:《名医》（学术版）2016年第2期
论文发表时间:2016/5/16
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