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彭 淼 廖断修 易兴阳 王 淳
四川省德阳市人民医院神经内科 德阳 四川 ６１８０００ 通讯作者:李洁
【摘要】 目的 探讨大面积大脑半球梗死患者的少见病因、临床特点及结局.方法 对１３例少见病因所致的大面积大脑半球梗死患者的病因、临床特点及结局进行分析.结果 １３例患者中有６例不存在任何常见脑血管病危险因素,余７例患者中,３例为自发性颈动脉夹层,１例为moyamoya病,１例为升主动脉夹层动脉瘤,１例为真性红细胞增多症,１例为脑出血血肿清除术后继发同侧半球大面积脑梗死.１１例(８４．６％)患者在住院期间发生了神经系统及全身并发症,４例患者行去骨瓣减压术.至３月随访期末,６例患者死亡,存活者中仅１例生活基本自理,余６例均遗留中至重度残疾.结论 大面积大脑半球梗死病因搜索过程中应重视病史询问.少见病因大面积大脑半球梗死患者虽更年轻,有更少的合并症,整个病情发展仍极其凶险,预后极差. 【关键词】 大面积大脑半球梗死;病因;预后Unusualcausesof１argehemisphereinfarction:acaseseriesof１３patients【Abstract】objective Toexplorethepathogenesis,characteristicsandoutcomeoflargehemisphereinfarctionofunusualcauses．Methods Thirteencasesoflargehemisphereinfarctionofunusualcauseswereprospectivelyregisteredandanalyzedtheirstrokepathogenesis,clinicalcharacteristicsandclinicaloutcome．ReＧsults Amongthe１３patients,１０wereundertheageof６０yearsold．Mostofthepatientswereinacriticalconditiononadmission．１２sufferedconsciousdisturbＧanceonadmissionand５withcoma．Thepatientssufferedstroke－relatedneurologicalormedicalcomplicationsduringhospitalizationand４underwentdecompresＧsivesurgery．Inclusion Adetailedpatienthistoryisofgreatimportanceinthepathogenesisoflargehemisphereinfarctionespeciallyforyoungerpatients．AlＧthoughpatientswithlargehemisphereinfarctionofunusualcausesareyoungerandwithlesscomorbidities,theirexpectedclinicalcourseareseriousandmostlyhavea【Kpeoyorwoorudtsco】me． largehemisphereinfarction,pathogenesis,outcome 【中图分类号】R７３３【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０９０５－０１
大面积大脑半球梗死通常是指颈内动脉末端或大脑中动脉主干血栓形成或栓塞所致的完全或部分前循环梗死,同侧大脑前动脉和大脑后动脉供血区也可同时受累,其起病急,进展快,病情重,死亡率和致残率极高,是急性缺血性卒中导致死亡和残疾的最主要原因和最凶险的表现形式.为此,我们收集整理了１３例少见病因大面积大脑半球梗死患者的临床资料,对各例患者临床特点、治疗及其转归情况进行系统归纳分析,为改善大面积大脑半球梗死患者预后起指导作用.
１ 对象与方法１．１ 研究对象 收集２０１１年９月至２０１３年１２月间入住我院神经内、外科, 并纳入我院前瞻性卒中登记数据库的少见病因所致大面积大脑半球梗死患者１５例.纳入标准:符合WHO 的脑卒中诊断标准,经CT或MRI排除出血性卒中和其他非卒中颅内疾病.排除标准:发病至入院超过１月未纳入我院前瞻性卒中登记库的患者;病情危重不允许搬动或因其他原因未行头颅CT 或MRI检查者等. １．２ 研究方法 所有纳入研究的病例均完成统一的脑卒中入院登记表,全面收集患者的临床特征、住院治疗情况、住院并发症、出院诊断.在发病后３月对所有纳入研究的患者进行电话随访,了解所有患者死亡、残疾情况.
２ 结果２．１ 临床特征既往史 １３例大面积大脑半球梗死患者中有高血压病史者４ 例,有冠心病和高脂血症史者各１例,１３例患者均无风心病、房颤、糖尿病史, 除１例脑出血血肿清除术后和两例动脉瘤栓塞术后大面积梗死患者外,余均无既往卒中史,其中６例患者不存在任何常见动脉粥样硬化危险因素.１３例患者中６例以意识障碍起病,５例起病时伴有头痛,３例伴有呕吐.１３例患者入院时平均NIHSS评分为１７．４６±７．８３分,其中优势半球为１８．３３±８．６４分, 非优势半球为１６．７１±７．６８分,入院时平均GCS评分为９．６２±３．６２分. ２．２ 可能病因 １３例大面积大脑半球梗死患者中有６例不存在任何常见脑血管病危险因素,余７例患者中,３例为自发性颈动脉夹层,１例为moyamoya 病,１例为升主动脉夹层动脉瘤,１例为真性红细胞增多症,１例为脑出血血肿清除术后继发同侧半球大面积脑梗死.
２．３ 并发症及住院治疗 １３例大面积大脑半球梗死患者中有１１例(８４．６％) 患者在住院期间发生了神经系统及全身并发症.神经系统并发症:９例恶性脑水肿及脑疝,４例梗死后出血转化,１例卒中后癫痫,１例中枢性高热.全身并发症:５例电解质紊乱,４例肺部感染,３例尿失禁,３例低蛋白血症,１例尿路感染,１例消化道出血,１例急性肾衰.４例患者行去骨瓣减压术,除１例发病２３ 天后收治入我科moyamoya病患者外,所有患者均接受脱水剂治疗. ２．４ 预后 １３例大面积大脑半球梗死患者中,３例患者住院期间死亡,１例患者出院当日死亡,死亡原因均为脑疝、中枢性呼吸循环衰竭,１例患者在病后２５天死亡,死因为肺部感染,１例患者在病后５７天死亡,死因为急性上消化道出血.至３月随访期末时,７例存活者中仅１例生活基本自理(mRS评分２ 分),余６例均遗留中至重度残疾.
３ 讨论大面积脑梗死目前国内外尚无统一诊断标准,通常根据临床表现,典型的临床过程及神经影像学发现来确定.我国２０００年全国脑血管病专题研讨会通过的脑卒中分型分期治疗建议草案规定大脑半球梗死超过１个脑叶(２ 个脑叶或以上),梗死直径在５cm 以上为大梗死[１].本研究纳入１３例患者系少见病因大面积大脑半球梗死,可大致分为两大类.一类是外科因素所致,包括颈部勒伤后动脉夹层,脑挫裂伤并大面积脑梗死,大脑中动脉瘤夹闭术后脑梗死,动脉瘤栓塞术后迟发性血管痉挛,脑出血血肿清除术后继发同侧半球大面积脑梗死[３].另一类是内科病因所致,最常见为自发性动脉夹层,其余包括感染性心内膜炎,梅毒性脑动脉炎,Moyamoya病,真性红细胞增多症,升主动脉夹层动脉瘤[３].因大面积大脑半球梗死患者入院时大多伴有不同程度意识障碍,因此对于缺乏脑血管病危险因素的年轻患者,考虑不能除外外科病因时,
需重视对患者家属的病史询问,以期更好得进行病因诊断.而少见内科病因所致大面积大脑半球梗死的病因诊断中,应当结合患者病史特点、年龄等人口学特征、体征等采取相应的辅助检查. 大面积大脑半球梗死恶性脑水肿和脑疝发生率高,在本研究１３例患者中发生９例,发生率高达６９．２％,一旦出现神经功能恶化,预后极差,本研究中９ 例合并恶性脑水肿患者中仅３例存活.既往研究指出大面积大脑半球梗死患者中有既往卒中史者更少,女性更多见,更年轻,本研究中均无既往卒中史,女性比例为６１．５％.１３例患者中除１例发病２３天入院经DSA 证实的烟雾病患者外,余１２例患者起病急,病情重,均在４８小时内入院,入院时均伴有不同程度的意识障碍,入院时平均NIH 评分高达１７．４６分,１３例患者中有１１例(８４．６％)在住院期间发生了各种各样的神经系统及全身并发症,平均每例患者并发症个数高达２．６个,与国内对于大面积大脑半球梗死患者预后报道相符[４]. 可见少见病因大面积大脑半球梗死患者虽更年轻,有更少的合并症,整个病情发展仍极其凶险,预后仍不良.
参考文献[１] 周红青,刘鸣．大面积脑梗死的研究进展[J]．实用医院临床杂志,２０１３,１０ (０３):９－１２． [２] 姚淑芳．貌似大脑半球病变的桥脑梗死５４例临床分析[J]．陕西医学杂志,[ ２００９,７:８６３－８６４． ３] 赵静．表现为大脑半球病变的脑干梗死临床和影像分析[J]．中国医药,[ ２００７,４:２１２－２１３． ４] 朱良付,曾进胜,洪华,杨智云．貌似大脑半球病变的脑干梗死临床和影像分析[J]．中国神经精神疾病杂志,２００５,０１:２４－２８
论文作者:彭淼 廖断修 易兴阳 王淳
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/9
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