亳州市人民医院 安徽亳州 236000
摘要：无瘤技术被越来越多的医务人员所关注，特别在恶性肿瘤的手术中与无菌技术的重要性一样不容忽视。无瘤技术是指在肿瘤治疗过程中，为减少或防止癌细胞脱落、种植和播散而采取的一系列措施[1]，其目的一是防止癌细胞沿血道、淋巴道转移；二是防止癌细胞挤压脱落种植[2]。无瘤技术贯穿恶性肿瘤外科手术治疗的整个操作过程中。手术室护士的无瘤技术观念对于恶性肿瘤，特别是在飞速发展的腹腔镜手术中显得尤为重要。腹腔镜应用于恶性肿瘤手术也越来越广泛。现就近几年来无瘤技术在腹腔镜手术中的应用进行综述如下。
关键词 无瘤技术；腹腔镜；术中配合
1 无瘤技术在腹腔镜手术过程中实施的重要性
无瘤技术不仅手术室护理人重视，而且许多外科医生也越来越重视。肿瘤呈浸润生长、种植等多途径转移是恶性肿瘤的重要生物学特性，因此恶性肿瘤手术治疗过程中，无瘤观念和无菌观念同等重要。对于该类患者的预后，延长患者无瘤生存期，无瘤技术更显重要，直接影响手术的成败[3]。有文献报道[4]，如何有效预防和减少腹腔镜术中肿瘤播散、种植已成为腹腔镜手术的重要研究内容，因此，腹腔镜术中无瘤技术尤为重要。李旺林等[5]研究表示，无瘤技术在腹腔镜结直肠癌根治术中安全可靠、术中出血少、住院时间短、胃肠功能恢复快、值得临床推广应用。张贵年等[6]认为，在腹腔镜直肠癌根治术中应用多项的无瘤操作技术，可以降低术后复发和腹腔种植转移，缩短手术时间，其疗效较为满意。我国鞠东阳等报道规范的无瘤操作技术应用在结直肠癌手术中取得显著效果，5年生存率由48%上升到67%，可见无瘤技术与5年生存率密切相关[6]。张振翼[7]等研究表明，在腹腔镜下胃癌根治术实施过程中严格遵守无瘤原则，能够获得令人满意的手术近期效果。随访４ ～ １８ 个月，所有患者均健康生存，复查增强CT 等均未发现肿瘤复发、远处转移等情况。有文献报道[8]，胃癌根治术后，约有 23%～48%的病人死于肿瘤复发，>50%的复发病例发生于术后2年内，在复发的病例中有很大部分病人手术前已有临床转移或隐匿的亚临床转移病灶存在，也有一部分是由于医生检查和手术操作不当造成的医源性的转移，因此“无瘤技术”显得非常重要。因此，腹腔镜手术中自觉遵守无瘤技术操作原则，器械护士进行无瘤技术配合措施，有利于促进患者的康复以及生存质量的提高。
2 腹腔镜手术中无瘤技术的护理操作
2.1 术前准备 术前1d访视病人，了解病人病情、心理状况，生命体征，查阅病历各项检查化验结果，了解手术部位、手术方式、麻醉方式、体位，针对不同的病人给予心理支持，消除病人紧张、恐惧心理，增强手术耐受能力。除了准备常规手术敷料、器械外，根据不同的肿瘤，准备不同的用物。严格执行核对制度，在接送患者时核对患者的住院号、床号、姓名、手术名称等，并查看患者的精神状况及手术室器械、用药准备情况等，保证手术前各项工作无误后将患者送入手术室[9]。器械护士提前15min分钟洗手上台，整理无菌器械，仔细查看物品的完整性，确保器械功能的良好，与巡回护士严格执行清点查对制度。准备好相关器械，建立“无瘤区”和“瘤区”，并在手术前预留关腹时用的干净器械，用双层治疗巾遮盖。
2.2 术中无瘤管理
2.2.1 手术切口的保护
腹腔镜手术一般是做一小切口取出标本。需对各Trocar口及小切口进行保护。Reymond等在腹腔镜操作切口处发现了肿瘤细胞，证明直接污染可造成肿瘤播散[8]。腹腔镜手术很难在免气腹状态下完成，常用ＣＯ2气体膨腹以创造良好的操作空间，手术时腹腔成为一个密闭的高压容器，气流连续不断地从穿刺孔进出形成涡流，形成的气压或烟雾化作用使气体在通过穿刺孔时，携带癌细胞种植于穿刺孔气体出口处，有学者称为“烟囱效应”或“喷雾作用”。穿刺孔要适中，避免Trocar在腹壁中移动。穿刺成功后，用角针7号缝线将Trocar固定在腹壁上或者用带螺纹管的Trocar，防止术中器械频繁进出时Trocar滑出及气体泄漏时将肿瘤细胞带到穿刺孔，造成种植转移[10]。术毕撤消CO2气腹时，打开套管阀门使CO2从套管内逸出，放尽气体后方可拔除套管，避免烟囱效应”造成戳孔癌种植[5]。用两端开口的塑料袋取标本，防护切口肿瘤细胞种植[11]。关闭腹壁穿刺孔处腹膜，腹腔中含有游离癌细胞，有可能随腹腔液通过破损的腹膜流入切口而引起转移。因此，在放气前吸净腹腔内液体就可减少这种转移的发生[12]。
2.2.2 术中接触肿瘤的管理
手术者探查动作要轻柔，切忌对肿瘤的挤压，因对肿瘤的触摸，挤压会增加癌细胞向腹腔内脱落的机会，发生种植的可能性大些。所以，术中探查时应按照由远及近的顺序，最后再探查原发肿瘤及受累脏器[13]。无瘤技术还体现在术中标本的管理过程中，科室备各类手术接取肿瘤标本方式的流程如接取方法、标示盘放置、处理等，应该从新进护士开始培训，尽量做到标准化[14]。在标本移出腹腔前，为了防止肿瘤外露或瘤体破溃用无菌密封袋经Trocar放入切口，将瘤体装入袋内，使其与其他正常组织和创面隔离。防止癌细胞通过无保护的腹壁小切口时导致局部种植，根据瘤体大小适当延长切口，避免从穿刺孔拉出较大的肿瘤组织，造成无菌密封袋破裂肿瘤细胞脱落种植。器械护士不得用手直接接触切除的肿瘤标本及淋巴结，使用弯盘接递[10]。及时更换被肿瘤污染的器械、手套、敷料。
2.2.3 术中器械的管理
手术刀用弯盘无接触传递，以防伤及他人和自己。所有接触肿瘤的器械应单独放于弯盘中或器械车的一角，不得与未接触肿瘤的器械接触、混淆。术中肿瘤未切出之前，为了有效处理术中受肿瘤细胞污染的手术器械，灭活污染器械上的肿瘤细胞，应将受肿瘤细胞污染的手术器械一边洗一边用[15]。当肿瘤切除后，所有接触过肿瘤的器械均放置于“有瘤区”不得与未接触肿瘤的器械混放。接触过肿瘤的器械严禁再使用于正常组织，以免将器械上的肿瘤细胞带入其他组织。“无瘤区”存放未用、备用和已经无瘤处理的器械及敷料。被肿瘤污染的器械置于不易碰到的“瘤区”不用，如超声刀、结扎速（LigaSure）等一定要用的器械可用灭菌注射用水浸泡5min后清洗备用[16]。
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2.2.4 腹腔冲洗液的使用
肿瘤切除后对腹腔冲洗液的选择，文献中有报道：用43℃蒸馏水冲洗时将冲洗液灌满创面各间隙并保留3-5min再吸出，反复冲洗2-3次，再吸净，不能用纱垫擦吸，以免癌细胞脱落而种植[15]。蒸馏水是一种低渗性液体，其渗透压接近0，而人体组织细胞的渗透压力为280-310mmol/L，由于渗透压的差异，蒸馏水可使细胞肿胀，裂解肿瘤细胞膜，从而使肿瘤细胞失去活性。因此蒸馏水作为冲洗液，能有效避免肿瘤细胞的种植等播散。也有文献报道[14]，冲洗液也可选择稀释10倍稀碘伏液冲洗，冲洗创面、盆腔、腹腔，以及手术完毕时处理切口，以预防感染并避免肿瘤细胞种植。
2.2.5 抗肿瘤药物的使用
张振翼[7]等沿胃管注入5—氟尿嘧（5-FU）0.75g，注入后夹紧胃管以杀灭胃和胃外血管、淋巴管中可能残存的癌细胞。张贵年[6]等在距肿瘤近10 cm处先用扁带结扎肠管，剪去头皮针侧翼，从腹壁穿孔导入，用抓钳引导管内将5-FU1.0 g注入该段肠腔，以杀灭肠腔内的游离癌细胞。也有报道，先用温盐水2000mL冲洗腹腔后，再用43℃蒸馏水2000 mL+5-FU 1.0 g浸泡腹腔15～20 min，以杀灭腹腔内脱落的肿瘤细胞。
2.2.6 CO2气腹的管理
动物实验表明，气腹条件下手术比无气腹手术穿刺孔的癌细胞种植率增加3倍，现已证实，“烟囱效应”是戳孔处癌种植转移的重要机制之一。因此，腹腔镜手术应十分重视这一特点，术中严防漏气、术毕从套管内释放气体是腹腔镜特有的无瘤技术[17]。有研究表明[18]，气腹压力、气腹持续时间、气腹流量、气腹温度与肿瘤转移有关联。当气腹压力≧30mmHg，气腹时间≧60min，流量≧5L/min，会增加CO2气腹促进肿瘤生长种植的可能性。因此，护士应熟练掌握手术配合技能，尽量缩短CO2气腹时间。采用有气体加温功能的气腹机，当CO2气体加温至37℃时建立气腹，降低肿瘤细胞的雾化状态[19]。有研究者[18]认为，术中调节气腹压力≤14mmHg，流量<5L/min维持。但又有研究[4]表明气腹压，应≤15mmHg，流量为10L/min。因此，哪种气腹压力和流量更符合无瘤技术要求，还需进一步研究和探讨。
2.2.7 术后器械的处理
刷洗时先刷洗相对无瘤的器械物品，接触过瘤体的物品最后处理；刷洗器械的毛刷平时应浸泡在消毒液中，防止交叉感染[20]。术毕将器械轴节打开，腹腔镜器械要拆卸到最小关节，预—超声酶洗一漂洗一消毒—末洗—干燥一打包一灭菌等步骤处理。刷洗时禁用热水，防止坏死组织凝固在器械上[21]。
3 手术室护士对无瘤原则和技术知识掌握的现状及对策
徐亚玲[22]的调查中显示：肿瘤专科医院手术室护士比综合医院手术室护士对无瘤技术的知识平均得分略高，但两种医院手术室护士的知识得分均不高，综合医院手术室护士更应加强对有关无瘤技术操作方面的理论培训。宋冬华[23]对三所医院手术室护士120名调查中显示：参与调查的手术室护士100%均认为无瘤技术重要；肿瘤手术时建立相对瘤区的占59%；肿瘤切除后体腔冲洗液的使用情况以采用用温蒸馏水冲洗为多，占87.5%；肿瘤切除后更换器械台、手术器械的占44%。手术室护士必须接受无瘤操作思想教育，目的是建立和强化无瘤操作观念，建立并严格执行无瘤操作技术制度，规范无瘤操作技术的方法[24]。
小结
综上所述，腹腔镜手术中肿瘤细胞种植转移将会严重影响患者预后。提高医护人员的无瘤操作意识并加强培训是至关重要的。手术医生和器械护士需加强责任心牢固树立无瘤技术理念，术中严格执行无瘤技术操作。把无瘤技术和无菌技术一样重视。腹腔镜手术的无瘤操作技术还需进一步改进和完善对于一些有争议的问题还需要进行进一步的研究。
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论文作者:程立梅,王少华,邹敏
论文发表刊物:《健康世界》2017年15期
论文发表时间:2017/10/12
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