新型农村合作医疗制度的政策选择，本文主要内容关键词为：新型农村论文,医疗制度论文,政策论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、问题的提出
中国农村合作医疗制度兴起于1955年农业合作化运动时期。20世纪70年代，90％的生产队实行了合作医疗制度。在计划经济体制下，合作医疗在当时特定的历史时期满足了农民的医疗卫生需求，实现了农民对基本医疗卫生服务的可及性和可得性（注：本文引用朱玲(2002)在《健康投资与人力资本理论》一文中对农村医疗卫生服务的可及性和可得性的定义。可及性指消费者能够方便地获得质量可靠的服务，可得性指消费者有能力购买这些服务。）。改革开放后，合作医疗由于集体经济的削弱和它自身管理的原因逐渐衰落，只有5％的村保留了合作医疗制度。20世纪90年代以来，人口增加和农村老龄化速度加快导致农民对卫生服务的需求膨胀，需求增长必然导致医疗卫生资源价格的上涨；同时，政府对农村医疗卫生服务的投入却呈下降的趋势。这两方面的因素抑制了低收入农民对医疗卫生服务的有效需求，最终导致疾病成为农民贫困的重要原因之一。从国际经验来看，合作医疗的覆盖范围在不断增长，它被认为是提供低成本、整合和全面的医疗服务(施育晓，2004)。文献研究表明，合作医疗能为大多数农村居民提供基本医疗卫生服务，与自费看病的农民相比，参与农村合作医疗的农民在花费相同成本的条件下能享受到更多的医疗卫生服务(Gu et al.,1995)。20世纪90年代以来，疾病在导致农民贫困的因素中更加明晰地凸现出来，许多学者致力于从农户合作医疗的支付能力和支付意愿的角度进行研究，认为贫困地区的农户总体上对合作医疗的支付能力较差(龚向光等，1998)。根据联合国儿童基金会对中国10个贫困县进行的调查，合作医疗覆盖的低收入人群比没有参加合作医疗的同等收入人群有更高的医疗卫生服务利用率，他们的经济负担(指个人在医疗方面的支出与其总收入的比例)也相对低，这表明，合作医疗提高了农村医疗卫生服务的利用率和资金筹集方面的公平性(刘远立等，2002)。
医疗卫生保健市场的市场失灵和农村初级医疗卫生保健服务的准公共物品特征成为政府介入的依据，社会和经济的可持续发展也需要政府扮演家长式的角色，以维护社会公正和关注弱势群体。农民都是经济理性的，他们会在自身的约束条件下做出自己的最优选择，如果他们的选择和政府的预期不一致，政府就只能改变合作医疗的制度设计来满足农民的需求。那么，是否每一个农民都愿意参与新型合作医疗？政策目标是把每一个农民都列入保障的范围还是必须保证将低收入农户纳入合作医疗保障体系？是哪些因素影响农民的选择行为？政府如何以需求为基础提供与需求一致的供给？本文基于2004年对江苏省实行新型农村合作医疗制度的入户调查和访谈，阐述当社会考虑以社会公平为目标，实施新型农村合作医疗制度时所遇到的问题。
二、实施新型农村合作医疗制度的政策目标和经济学内涵
(一)中国医疗卫生资源的现状和存在问题
中国是一个医疗卫生资源稀缺的国家，医疗卫生资源存在服务和筹资不公平的现象，主要表现在以下几个方面：
第一，政府投入的卫生费用占卫生总费用的比例呈减少的趋势，大部分农村居民看病靠自费。世界卫生组织2001年公布了《2000年世界卫生报告》，所列的191个成员国名单中，在卫生费用负担的公平性方面中国排在倒数第4位(宋斌文等，2005)。其主要原因在于大部分国家包括发展中国家的政府在卫生方面的投入占卫生总费用的比例超过了50％，而中国的这一比例从1980年的36.2％下降到2003年的17.2％，同期个人卫生支出占卫生总费用的比例由21.2％上升到55.5％(见表1)。同时，城市居民和农村居民在卫生服务的享受上存在严重的不平等，大部分农民看病靠自费。陈秋霖(2003)对城市居民和农村居民医疗保障构成的研究表明，在城市居民和农村居民的医疗支出中，自费支出的比例分别为44.13％和87.44％。这说明，政府对卫生服务的支持减弱，公共卫生服务的供给不足影响了低收入农户对医疗卫生服务的可及性。
表1全国卫生总费用结构
1980年 1990年 1995年 2000年 2001年 2002年 2003年
卫生总费用(亿元)143.2
747.4
2155.1 4586.6 5025.9 5684.6 6623.3
政府预算卫生支出占卫生总费用的比例(％) 36.225.118.015.515.915.217.2
个人卫生支出占卫生总费用的比例(％) 21.235.746.459.060.058.355.5
社会卫生支出占卫生总费用的比例(％) 42.639.235.625.524.126.527.3
资料来源：中华人民共和国卫生部：《2005年中国卫生统计提要》，2005年5月。
第二，药品价格的上涨推动了医疗费用大幅度上升，抑制了农村居民对医疗卫生服务的有效需求。据国家统计局农村社会经济调查队的调查，农民人均纯收入由1998年的2162元增长到2003年的2622元，年均增长4％，而同期医疗费用支出由68元增长到113元，年均增长13％。医疗卫生费用的增长速度远远超过家庭收入的增长速度，影响了农村居民对医疗卫生服务的可得性。
第三，农民收入差距不断扩大，贫困农户的基本医疗卫生服务得不到满足。从1978年起，农村居民纯收入差距逐年扩大，基尼系数从0.21增加到2003年的0.37。根据国家统计局农村社会经济调查队的调查，按农户人均收入水平进行5等分组，低收入组农户与高收入组农户的收入差距在逐步扩大，并且低收入组农户的收入增长缓慢。1997年，高低收入组农户的家庭人均纯收入之比为4.3∶1；2003年，该差距扩大到7.3∶1(见表2)。根据卫生部第二次国家卫生服务调查，农村贫困户的比例为5.1％，在经济不发达地区这一比例超过了9.0％，疾病损伤是导致贫困的第二大原因，占各种因素的22％(中华人民共和国卫生部，1999)。
表22003年不同收入组农村居民家庭收入和支出情况单位：元/人
低收入组中低收入组中等收入组中高收入组高收入组
纯收入 865.9
1606.52273.13206.86346.9
总支出 1803.3 2148.62668.13336.15763.7
其中：生活消费总支出
1064.8 1377.61732.72189.33755.6
其中：医疗保健支出
63.881.7 104.3 124.9 228.5
资料来源：《2004中国农村住户调查年鉴》，2004年。
从表2还可以看出，低收入组农户的人均纯收入仅为高收入组农户的13.6％，而低收入组农户的人均生活消费支出为高收入户的28.4％。因此，当遇到疾病时，高收入组农户有更多的钱用于治疗，而低收入组农户只能要么放弃治疗，要么举债而陷入贫困。2003年，低收入组农户的人均医疗保健支出为63.83元，为全国平均水平的55.8％，为高收入组农户水平的27.9％。据对中国农村住户调查，由于经济原因，35％～40％的农民应治疗而未治疗，60％的农民应住院而未住院(Whitehead et al.,2001)。这表明，低收入农户对基本医疗卫生服务的需求得不到满足，中国卫生资源存在利用不平等的现象。
(二)政府实施新型农村合作医疗制度的政策目标和内涵
医疗卫生保健市场与完全竞争市场最明显的区别是不确定性、信息不对称和外部性，这三个特征解释了政府干预医疗卫生保健市场的理由。不确定性来源于人们对自己健康状况的不确定(不确定自己疾病的严重程度，医生也不能完全确定治疗的效果)和疾病的突发性；在医疗卫生保健市场，医疗卫生的提供者(特别是医生)比患者具有更多的信息，医生很难从技术上和伦理上做到与患者的偏好一致；医疗卫生保健市场存在普遍的外部性，正的外部性往往导致供给不足，而负的外部性导致成本无法反映价格。因此，医疗卫生保健市场无法满足达到帕累托最优所需要的条件。从经济政策实施的目标来看，一般说来，公平与效率常常不可避免地发生冲突，公平与效率的权衡也常常是政策制定者必须要考虑的问题。在国民收入的分配环节，一次分配是各经济单位通过市场机制自行分配，实现效率的最大化，但这必然伴随着诸如收入差距扩大、贫困等一些系列问题，政府的职责就是要通过一些调节经济活动的政策来实现国民收入的二次分配，在二次分配中，政府必然要优先考虑公平。
人们对医疗卫生服务的需求来源于对健康的需求，因此，人们购买医疗卫生服务的行为既是一种消费又是一种投资。健康是一种重要的人力资本，健康可以使人们生活得舒适，还可以使人们保存更优的劳动力来投入生产以获得收入并创造国民收入。因此，公众的基本医疗卫生服务具有准公共物品的特性。政府对医疗卫生服务的分配首先要以公平和人们对医疗卫生服务的需求为基础，保障低收入人群在医疗卫生服务筹资上的公平性，同时，实现公共卫生资源的有效利用，提高国民的人力资本，从而提高社会生产力。由此也可以看出，在基本医疗卫生服务的政府提供中，公平与效率并不是对立的。新型农村合作医疗是中国农村最主要的医疗保障形式，其政策设计要求政府为农村提供基本医疗卫生服务，为农民提供公平的医疗保障，包括服务可及性的公平和筹资的公平，特别是保障因支付不起医疗费而导致家庭生活陷入贫困的弱势群体，通过补贴和政策倾斜满足他们对基本医疗卫生服务的需求。从国际经验来看，很多国家的合作医疗都是以合作社为实体进行的，例如，日本的合作医疗是农协网络的一个分支，而在中国，农业协会、合作社并不发达，实行合作医疗更需要政府的支持，并制订有效的运行规则。
因此，合作医疗制度执行的基本目标是提高合作医疗的覆盖率和减少因病致贫现象。政策实施的内涵在于实现收入再分配和公共卫生资源的公平利用，即保证有相同实际需求的任何人都得到同等享有医疗卫生服务的机会，并按农户支付能力的大小来支付医疗卫生费用，保证筹资和服务的公平性。
三、新型农村合作医疗政策选择的依据
新型农村合作医疗制度遵循自愿参加的原则，农民是合作医疗资金筹集的主要力量，因此，研究影响农民参加合作医疗的因素对于提高合作医疗的覆盖率具有重要意义，也可以为政策设计提供依据。以下数据来源于2004年10月、11月南京农业大学经济管理学院学生对江苏省江阴市(县级市)的陈市村、利港村、后梅村、刘市村和灌南县的三口村、大北村、新盘村、林丰村共280户农户的问卷调查和访谈，这次调查共取得有效样本168个。选择江阴市和灌南县作为调查地点的原因在于两地分别地处苏南和苏北，经济发展水平差距较大，并且两地实行了不同的合作医疗模式。
(一)影响农民参加新型合作医疗的因素
农民作为经济人，会从成本—收益的角度来决定是否参加合作医疗。根据Carrin等人1994年对中国农村合作医疗14个试点县的研究结果，健康卫生支出的收入弹性为0.46，健康卫生支出与收入的相关系数为0.78(Carrin et al.,1999)。因此，本文认为，支付能力不同可能会影响农民的选择行为。从要素的投入—产出看，年龄的增加会导致投资报酬率降低，但是，经验表明，事实与此相反，老年人比年轻人需要更多的医疗卫生服务。文化程度高的人比文化程度低的人更倾向于对风险的规避。家庭成员健康状况良好可能会导致农户不参加合作医疗，即产生逆向选择现象。如果农户已经参加其他类型的医疗保险，可能会放弃参加合作医疗。另外，村干部对政策的重视程度可能会对农民的选择行为产生影响。
本文选用二元Logit模型分析影响农民参加新型农村合作医疗的因素。二元Logit模型的一般形式为：
附图
(1)式中，i表示农户，j表示影响因素。把以上考虑的因素和地区虚拟变量引入二元Logit模型，用以下函数形式表示：
P[，i]=F(AGE[，i]，EDU[，i]，INC[，i]，HEL[，i]，INS[，i]，ATT[，i]，ARE[，i])+e[，i](2)
(2)式中，P[，i]表示被调查户是否参加了合作医疗，参加为1，未参加为0；AGE[，i]表示户主的年龄；EDU[，i]表示户主的受教育年限；INC[，i]表示被调查户2003年家庭人均纯收入；HEL[，i]表示被调查户家庭成员的健康状况，由于健康状况很难测定，调查人员以2003年农户家庭的医疗支出来衡量，低于500元为健康，取值为1，高于500元为不健康，取值为0；INS[，i]表示是否参加其他医疗保险，参加为1，未参加为0；ATT[，i]表示村干部对政策的重视程度，热心为1，不热心为0；ARE[，i]表示地区虚拟变量，江阴市为1，灌南县为0。
回归结果如表3所示。
表3农民参加新型合作医疗影响因素的回归分析
系数
Z-统计量 概率值
常数项C -1.9639-1.4334 0.1517
年龄(AGE) 0.0103 0.4658 0.6413
受教育年限(EDU)
0.1372[*] 1.7348 0.0828
家庭人均纯收入(INC) 8.18E-05[***]2.6086 0.0091
家庭成员健康状况(HEL) 0.8068 1.5600 0.1188
是否参加其他医疗保险(INS)-0.1827-0.2758 0.7827
村干部对政策的重视程度(ATT)
2.1777[***]4.0243 0.0001
地区虚拟变量(ARE)-1.6313[***]
-2.8441 0.0045
样本量
168
L—R统计量
47.2732
回归标准差0.3296
注：***和*分别表示该系数估计值在1％和10％的统计水平上是显著的。
分析结果表明，村干部对政策的重视程度、地区虚拟变量、家庭人均纯收入和受教育年限在统计上显著，是影响农民参加合作医疗的重要因素。农民的受教育程度是影响因素之一，且系数为正，说明受教育程度高的农民更具有防范风险的意识，并且比教育程度低的人更倾向于对健康的偏好，他们可以以更低的成本从事生产，在给定的健康存量下可以得到更高的回报率。收入也是影响农户是否参加的重要因素之一。低收入农户支付能力有限，抑制了他们为合作医疗筹资的能力，因此，如果没有无外来资金的帮助，低收入农户很难参与合作医疗体系。村干部对政策的重视程度对农民的选择行为影响最大，这可以解释为，农民起初对该项政策并不是很了解，更多的是根据外界因素的刺激来决定自己是否要参加。如果他们认为村干部积极地宣传这项政策并动员村民、热心地为这项工作服务，出于对干部的信任，他们就会参加。地区虚拟变量的统计检验显著性高，说明在其他变量被控制的情况下，江阴市农民参加农村合作医疗的概率低于灌南县的农民。由于江阴市和灌南县经济水平差距较大，两地新型农村合作医疗的制度设计存在差异，而这种制度设计的差异影响了农民的选择行为，因此，以下进一步分析这种制度设计的差异和它所导致的结果。
江阴市农村合作医疗的特点是建立了“征、管、监”相分离的运作机制，由保险公司承担日常的业务运作，由卫生局对其进行指导和监督，实行大病住院医疗保险模式。参加对象为除已参加城镇职工医疗保险者外户口在本市的所有农业人口和非农业人口。资金来源主要为农民个人缴纳和财政资助。根据参加农民主要从事行业的不同，缴纳标准分为每人每年20元、30元、50元三个档次。2004年，市、镇两级财政对参加人员每人各补贴10元。对参加合作医疗农民生病住院的医疗费用超过300元以上部分进行分级计算、累进补偿，全年累计补偿额最高为6万元。
灌南县农村合作医疗的参加对象是本县的农村常住人口和在本地居住1年以上的外来人口。筹资标准为省、市、县、乡(镇)政府通过财政专项转移支付，按10∶2∶6∶2的比例对参加农民每年20元的标准予以补助，参加人员每年缴费10元。凡参加合作医疗人员在村卫生室就诊，按医药费总额的20％给予补偿；在乡(镇)卫生院门诊就诊，按医药费总额的25％给予补偿。住院费用同样采取分级计算、超额补偿，每人每年累计最高补偿额为2万元。
在被调查的几个村中，江阴市农户参加合作医疗的覆盖率为76.9％，灌南县为89.3％。表4列出了调查地农户参加新型农村合作医疗的原因。江阴市农户参加的主要原因是希望“万一有大病时能够报销”和参加后“看病时方便些”。也不排除部分农民参加的盲目性，他们认为“大家都参加，不参加不好”，如果是因为这个原因参加，到第二年很可能会出现退出不参加的现象。灌南县农户参加合作医疗的主要原因是希望“万一有大病时能够报销”，他们也希望“有小病时也能报销”，还有小部分人参加的原因是看到“大家都参加，不参加不好”。
表4两种模式下农户参加新型合作医疗的原因
江阴市(保大病不保小病)
灌南县(既保大病又保小病)
频数 比例(％)频数 比例(％)
参加的原因
万一有大病时能够报销
3245.75449.6
有小病时也可以报销 9 12.91211.0
强制性命令，没有办法
3 4.3 2724.8
看病时方便些
1825.78 7.3
大家都参加，不参加不好 7 10.08 7.3
其它
1 1.4 0 0
总计
70100 109
100
未参加的原因
实际报销不了
2 9.5 0 0
报销额太少 9 42.92 15.4
手续麻烦
2 9.5 0 0
药价不降反升
1 4.8 4 30.8
家人身体好，不必参加
4 19.01 7.6
家庭经济困难
1 4.8 6 46.2
有其他更好的办法
2 9.5 0 0
总计
21100 13100
覆盖率(％) 76.9
89.3
资料来源：抽样调查资料。
江阴市农民没有参加合作医疗的主要原因是“报销额太少”，其次是“家人身体好，不必参加”，该比例(19％)高于灌南县的比例(7.7％)，这说明，江阴市与灌南县相比，逆向选择的现象更容易发生。灌南县农户未参加合作医疗的原因区别于江阴市，“家庭经济困难”是影响他们参加合作医疗的主要原因。即使参加交纳的费用不高，灌南县的农户也不愿再拿出任何钱来参加，这部分农户占不参加农户的46.2％。还有30.8％农户不参加的原因是“药价不降反升”。由此可以看出，家庭收入影响了低收入农户参加合作医疗。这也说明，收入越低的人对风险的偏好越趋于中性。
从这两种模式的比较可以看出，灌南县合作医疗属于“既保大病又保小病”的风险福利型模式，“保大病”既在农民患大病时给予帮助，防止农民因看不起病而陷入贫困，“保小病”又可以刺激农民参加合作医疗的积极性。江阴市合作医疗属于“保大病不保小病”的风险型模式，其优点是可以很好地防止因病致贫现象的发生，其缺点是有可能会减少覆盖面，在农民自我防范意识不强的情况下会影响农民参加合作医疗的积极性。事实上，按农户为单位参加的政策规定已经很大限度地缓解了逆向选择的难题。由于江阴市合作医疗只保大病，有的农民认为家人身体状况良好而不必参加，因此，低风险的人宁愿选择不参加合作医疗，而高危人群则倾向于拥护建立合作医疗基金，这说明逆向选择仍然存在。但是，调查发现，遗失的那部分对象并不完全是低收入者，这部分未参加合作医疗的农户认为在遇到风险时家庭可以自己解决，或者通过参加其他报销额大的保险方式来解决。本文认为，江阴市“保大病不保小病”的模式正好实现了卫生资源在不同收入水平农户之间的合理分配，它从农民的需求出发，是高效的。
被调查者的年龄、家庭成员的健康状况和是否参加其他医疗保险都不是影响农户参加合作医疗的重要因素。政策按照以农户为单位参加的原则设计提高了参加新型农村合作医疗的门槛，排除了农民的个体特征对选择行为的影响。是否参加其他医疗保险虽然在统计上不显著，但是，其系数为负，说明参加合作医疗和参加其他形式的医疗保险二者存在一定的替代性。
四、结论与政策建议
人们总是强调效率在市场经济中的作用，并把它作为评判一项经济政策的依据，但是，在医疗卫生保健市场，市场失灵和农村医疗卫生保健服务的准公共物品特性决定了政府必然是农村基本医疗卫生服务的提供者，政府必然要充当家长式的角色对农村基本医疗卫生服务进行管理，优先考虑公平。中国新型农村合作医疗制度的政策设计要求为农民提供公平的医疗卫生服务的可及性，同时，既要保证筹资的公平，又要保证卫生资源利用的效率。
实证分析表明，农民的受教育年限、家庭人均纯收入、村干部对政策的重视程度和制度设计差异都是影响农民参加合作医疗的重要因素。农民的文化程度和家庭人均纯收入在短期内无法改变，因此，政府要想将更多的人纳入这项制度，只能是通过转移支付、通过对贫困地区提供财政倾斜和对贫困户提供补贴来间接地帮助低收入者承担基本医疗卫生服务的部分支出，实行合作医疗与医疗救助的结合，同时，加强政府的宣传工作，做出符合地区经济发展水平的制度设计。虽然新型农村合作医疗要求按照以农户为单位自愿参加的原则已经很好地缓解了逆向选择的发生，但是，“保大病不保小病”的合作医疗模式还是可能会失去一部分风险范防意识不强的对象。尽管如此，政策并不要求把每一个农户都纳入合作医疗体系，也不是每个农民都愿意参加合作医疗，政策在鼓励广泛参与的同时，在经济发达地区实行“保大病不保小病”的模式，在经济欠发达地区实行“既保大病又保小病”的模式，确保把没有支付能力而不能获得基本医疗卫生服务的低收入农户纳入合作医疗体系，高收入农户则可以自由选择，只要把覆盖率提高到能达到保险学技术要求的限度即可。
值得注意的是，需求决定供给的经济规律要求从农民的有效需求出发，在合作医疗政策的实施过程中，必须坚持自下而上的需求导向，政府的职能是做出有效的政策选择来真正满足农民的需求。如果上级政府给基层干部下达合作医疗的覆盖面达到一定程度的任务，甚至将它作为考核干部政绩的指标之一，那么，某些地方的基层干部就会纯粹为了完成指标、获得政绩而盲目扩大覆盖面，在宣传动员的过程中就有可能出现偏差。