长江大学医学院 湖北荆州 434025
摘要：“优化抗菌治疗”既能对致病病原微生物有高度选择毒性而对宿主无毒或毒性极低，或能与其他抗病原微生物药联合应用时增强疗效，杀灭病原体；细菌对其不宜产生耐药性。抗菌药的滥用易导致细菌耐药，使医院难治性感染增多，导致皮肤黏膜和重要器官的损伤、免疫系统的抑制、增加二重感染机会等，要按原则选用抗菌药，避免滥用。因此，做到抗菌药的合理使用，尽量减少毒副作用，防止产生耐药性和二重感染，具有重要的现实意义。
关键字：优化；抗菌；治疗
一、防止抗菌药物的不合理应用
1.防止抗菌药物致真菌感染
滥用和频繁换用抗菌药可使机体生态平衡失调，致真菌过度生长。如糖尿病、恶性肿瘤等机体免疫功能低下者，长期应用广谱抗菌药易引起真菌感染，出现鹅口疮，痰培养白色念珠菌生长时应即停用。亚胺培南/西司他丁由于具有超广谱的抗菌活性，可使真菌成为优势菌极易引起深部真菌感染，一般其疗程在3－5d，应注意监测二重感染的发生，停药后及时用抗真菌药并补充微生物制剂。广谱抗真菌药物可减少肠内敏感细菌的数量，导致正常栖生的真菌和耐药菌增多，停药后，虽然敏感菌又重新定植，但因需氧肠杆菌的生长快于代谢缓慢的厌氧菌，这种不平衡易导致菌群失调，建议停用氨基糖苷类抗菌药物之前24－36h先停用抗厌氧杆菌药物，有利于厌氧菌的生长，避免菌群失调。
2.确定是否需要用抗菌药物治疗
病毒感染时选用抗菌药是没有必要的。如咽峡炎、咽痛及上呼吸道感染大部分为病毒所引起，急性水样腹泻70%是由病毒引起，这些病毒对抗菌药不敏感，应使用抗病毒药物治疗。在未明确诊断病因前可先进行经验治疗，如皮肤疮痈等多为葡萄球菌感染；3岁以上患儿的中耳炎、扁桃体炎多为链球菌或肺炎双球菌感染；3岁以下者还可由流感杆菌致病；泌尿道感染多为变形杆菌和大肠杆菌引起；外科感染中如分泌物呈兰绿色，应考虑铜绿假单胞菌感染。对病情严重，细菌感染可能性大者，可针对性选用抗菌药控制感染，待有关细菌学检查结果出来后，再调整抗菌药。
3.用药前尽可能做到细菌培养和常规药敏实验
病情严重时如败血症、化脓性脑膜炎、细菌性心内膜炎等；致病菌产生耐药性者；病情反复发作或转为慢性感染者如痢疾和肾盂肾炎等，以上情况最好做细菌培养和药敏实验。药敏结果是选择抗菌药的“指南针”，要遏止抗菌药的滥用，就必须重视细菌培养和药敏实验对临床择药的指导意义。在使用抗菌药时，应尽量用敏感药物和窄谱抗菌药，要消除越新越贵的抗菌药疗效越好的观念。发生肠道菌群失调后应立即停用原用抗菌药，改用万古霉素或甲硝唑，并使用双杆菌及嗜酸性乳杆菌等以培植正常肠道细菌。
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4.严格控制预防用药
在外科领域中，预防性应用抗菌药主要指征为：风湿病或先天性心脏病手术前后；结肠手术前后；拔牙或感染病灶手术切除前后等。清洁无菌手术尽可能不预防用药，若手术时间较长或术中发现感染因素存在时，可术中给药，术后加用3－4次即可，最好用杀菌剂。目前认为手术前0.5－1h给药效果最好，用药时间过早，手术时往往组织中抗菌药物已消除，达不到预防术后感染的作用。对于非感染性休克、新生儿黄疸、昏迷、心衰、外科无菌手术的预防用药因很难收到预期效果，又易造成耐药菌株致病，不提倡使用预防性使用抗菌药物，应严格掌握适应症，预防用药绝对不能代替无菌操作原则。反对预防用药时间过长、用药种类过多、治疗剂量过大、疗程过长或不足、联用率过高及盲目选择贵、新抗菌药物。
4.注意溶媒的选择
具抑菌性质的药物常要求在体液中保持一定的浓度，以维持其作用，繁殖期杀菌性药物则要求快速进入体内，在短时间内形成高血药浓度以发挥杀菌作用。青霉素的最佳溶媒是0.9%氯化钠注射液（PH值为4.7－7.00）。由于抗菌药的后效应，青霉素1日给药1次也有效，在给药总量相等时，1日给药1次可减少给药次数，减少不良反应的发生机会和降低医疗费用。抗生素的后效应（PAE）对临床抗感染治疗有重要指导意义，PAE反映了抗生素在消除后仍可使细菌受到一定时间的抑制，可减少给药次数、降低不良反应、减少细菌耐药性的泛滥。输注氨卞西林等抗生素时最适宜的溶媒是0.9%氯化钠注射液，最适宜的液体量是50－100ml，并于短时间内输注完毕。
二. 掌握好抗菌药物的联合应用
1.无明确指征不宜采用多种抗菌药联合应用
伤寒或副伤寒单独选用氯霉素，肺炎双球菌感染单用青霉素等都会收到较好的疗效，只有少数情况下，单用一种抗菌药效果不佳时，可以联合使用，如感染性心内膜炎、结核病、肠穿孔致腹膜炎、铜绿假单胞菌感染、败血症等。氨卞西林和氯霉素合用治疗细菌性脑膜炎较单用氨卞西林疗效高3倍；青霉素与链霉素联用除用于治疗草绿色链球菌感染引起的心内膜炎外一般不联用，因为两者过敏时抢救方法不同，难以判断是由哪一种药物引起。
2.联合用药应用原则
联合用药时要符合用药适应症，选用具有协同作用的药物，一般二联即可，对细菌感染而言，青霉素类或头孢菌素类之一与氨基糖苷类的联合最为普遍，该联合具有明显的协同抗菌作用，可提高疗效。青霉素可合用氨基糖苷类，但两者有配伍禁忌，应分瓶静滴，避免不合理的配伍。
3.防止配伍禁忌
青霉素、头孢菌素和林可霉素不宜联用，一般认为繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂联用可产生拮抗作用，林可霉素与红霉素联用亦产生拮抗，β-内酰胺类抗菌药与大环内酯类抗菌药联用属于典型的配伍禁忌。除了药理禁忌外，还应注意理化禁忌，如环丙沙星注射液与氨卞西林混合会出现结晶、环丙沙星注射液与头孢派同混合出现浑浊现象。
4.避免不适当地联合用药
同类药物的联合应用，除抗菌作用相加外，毒性也是相加的。如氨基糖苷类中同类药物联合应用，常导致耳、肾和神经肌肉阻滞毒性增加。不同类的联合应用也可导致毒性增强，如氨基糖苷类和强效利尿药联合应用可导致耳毒性增强，妥布霉素并用呋塞米时可发生耳鸣及耳聋。庆大霉素并用妥布霉素可发生少尿及医源性肾衰。庆大霉素和氯霉素合用后因增毒致呼吸衰竭可致死。
三、总结
总之，要严格掌握抗菌药的适应症，应首选敏感、窄谱及价廉的抗菌药，耐药率各地不尽相同，最好结合细菌培养和药敏实验来选择，同时预防多种细菌感染实际上是一种滥用，注意选择药物的合理性和掌握药物的撤换原则，避免耐药菌的出现和肠道菌群失调，适当保留和限制某些抗菌药如万古霉素和美罗培南作为二线用药，使抗菌药得以合理应用。在抗菌治疗中真正做到“优化抗菌治疗”的这一目标。
最后，最理想的抗生素应具有：对致病病原微生物有高度选择毒性而对宿主无毒或毒性极低，或能与其他抗病原微生物药联合应用时增强疗效，杀灭病原体；细菌对其不宜产生耐药性；具有优良的药动学特点，最好为速效、强效及长效药物；性状稳定，不宜被酸、碱、光、热及酶等破坏；使用方便、价格低廉。
在临床工作中作为一名医务工作者应该很好的使用抗菌素，严把适应症，尽量避免二重感染和毒副作用的产生。用药前应给认真考虑，不要盲目的去用药，更不能要有有什么药去用什么药的理念。其实作为一名医务工作者在选药时稍不注意就会给治疗带来很大的困难，同时也会给病人带来许多痛苦和麻烦，在临床工作中作为一名医务工作者应给以“一切为了病人，为了病人的一切”为服务理念。使我们的医疗水平更上一个台阶。在医患关系紧张的今天，让我们医患共同携手共创明天——医患和谐。
参考文献：
[1]张丹参，于肯明，王建刚等，«药理学»，全国医学高等专科学校教材，第五版，人民卫生出版社
[2]叶任高，陆再英，谢毅等，«内科学»，普通高等教育“十五”国家级规划教材，第六版，人民卫生出版社
[3]袁传伟，李路，胡昌勤，合理应用抗生素的临床分析，2005第6卷第3期，中华中西医杂志
论文作者:黄新周
论文发表刊物:《健康世界》2015年32期供稿
论文发表时间:2016/4/19
标签：抗菌药论文; 药物论文; 细菌论文; 毒性论文; 西林论文; 糖苷论文; 青霉素论文; 《健康世界》2015年32期供稿论文;