山东省寿光市人民医院耳鼻喉科 邮编：262700
摘要 目的 探讨综合化护理对鼻咽癌患者放疗后吞咽困难的康复效果。方法 收集本科2012年9月至2014年1月收治的32例鼻咽癌放疗后吞咽困难的病例，在康复治疗的基础上进行综合化护理。结果 32例患者中，大部分患者的吞咽功能得到不同程度的改善，总有效率达90.63%。结论 对鼻咽癌放疗后吞咽困难的患者，给予恰当的综合化护理，可不同程度地改善患者的吞咽功能，延缓或放置吞咽困难的进展，提高患者的生活质量。
关键词 ：护理；鼻咽癌放疗；吞咽困难
鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤，是临床上较为常见的头颈部恶性占位性病变，在我国发病率较高。由于鼻咽癌的解剖学特点，特殊的生物学行为及其对放射线的敏感性，放射治疗是其首选及主要治疗方法［1］。但由于鼻咽癌放疗过程中的照射为多野照射，故照射的面积会很大，因此放疗的不良反应及并发症的发生率非常高，其中吞咽困难最为常见，并且症状逐渐加重，严重者会出现肺感染、营养不良等并发症，其生活质量因此受到了严重的影响。本研究收集了2012年9月至2014年1月32例来我科就诊的32例鼻咽癌放疗患者，均存在不同程度的吞咽困难症状，对其在康复治疗的基础上进行综合化护理干预，大部分患者的吞咽功能得到改善。
1资料与方法
1.1一般资料
2012年9月至2014年1月，我科共收治鼻咽癌放疗后出现吞咽困难患者32例，其中男18例，女14例；年龄32~70岁，平均年龄44岁；住院天数10~32天，平均住院天数19天；病程5年内17例，5~10年13例，10年以上2例。每位患者均有不同程度的吞咽困难症状，如张口、伸舌困难，咽反射迟钝，进食呛咳等，且吞咽造影检查均提示吞咽障碍。
1.2方法
1.2.1心理护理 由主管护士采取一对一的双向沟通方法，实行综合化护理干预措施，对病人实施健康宣教，发放文字资料，定期集体专题讲座，使患者减轻对癌症的恐惧感，鼓励患者树立战胜疾病的信心，消除悲观失望的心里，保持乐观的态度，积极配合治疗。
1.2.2吞咽困难的康复训练［2］：( 1) 面部训练: 进行鼓腮、伸舌训练，每天4次。( 2) 舌的运动训练: ①被动运动，患者用纱布裹住舌头，并用手指捏住舌，做不同方向的牵拉运动。②主动运动，包括自主运动和负荷运动，前者指导患者将舌前伸、后缩、舔左右口角、挤压脸颊内部、舔上下唇、往软腭方向卷起； 后者用勺子或压舌板给予阻力，做抗阻运动。上述训练每天3次。(3) 咽、喉部的训练: ①指导患者吸气后屏住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后，紧接着自主咳嗽。②让患者在吞咽中自己感觉喉的提升，嘱患者尽量延长喉在最大提升位置的时间。③屏气 发声运动，患者用双手支撑在椅背上或桌面上，以做推压动作的方式固定胸廓，声门紧闭之后突然声门大开，呼气发声。④咽部冷刺激和吞咽动作练习，用棉棒蘸小许冰水，轻轻刺激患者软腭、舌根及咽后壁，然后做吞咽动作。⑤喉内收训练(声带闭合训练) ，嘱患者经鼻深吸气，闭唇屏气5s，然后做清嗓动作，如发长“a”音。重复数次后，让患者反复做声门关闭或发长“a”音5次，屏气5s，然后咳嗽。
1.2.3． 张口训练［3］: 自主张口至最大范围，保持5s 后放松，张口至最大范围后下颌左右来回活动，每天做300次。
1.2.4.饮食指导 饮食时要保持环境安静，勿与旁人说、看电视等。且患者保持坐位，使躯干垂直，头正中位，低头吞咽，注意每口饭量要小，速度慢。并鼓励病人进食富含高蛋白、高维生素以及富含热量、易消化饮食。多吃新鲜水果、蔬菜，戒烟、酒、辛辣刺激性食物，不食油炸、腌制品。多饮水，每日饮水量超过2500ml，可用金银花、菊花、西洋参等泡茶饮，增加尿量，以加速体内毒素排除。进食结束给予温开水漱口，保持口腔清洁。
1.2.5 住院病情观察 住院期间，每天监测患者体温，密切观察患者进食吞咽情况，如有不适或发热，在排除其他病因后考虑是否因误咽引起，及时报告主管医师，确定下一步治疗方案。
2. 吞咽困难治疗效果评价
采用洼田饮水试验( WST)［4］进行效果评价。让患者自己喝下30ml的温水，观察所需时间及呛咳情况，据此将吞咽功能分5级。1级，5秒内将30ml 温水顺利地咽下，无呛咳；2级，5秒以上分2次不呛地将30 ml 温水咽下；3级，5秒以上能一次咽下，但有呛咳；4级，5秒以上分2次以上咽下，有呛咳；5级，常常呛住，难以全部喝完。饮水试验1级为正常，2级为可疑吞咽障碍，3、4、5级则确定有吞咽障碍。治疗后，再次行洼田饮水试验，吞咽功能提高≥2级为显著有效，提高1级为有效，无变化或降低级别为无效。
3.结果
将32例患者治疗前后吞咽功能进行比较，显著有效者10例，有效者19例，无效者3例，总有效率为90.63%。见表1。
表 1 19 例患者治疗前后吞咽功能对比
讨论 正常的吞咽运动需要口腔、咽、喉和食管的协同作用才能完成。鼻咽癌放疗可引起第9、10、11、12对颅神经的损伤,引起患者进食时误吸、误咽、吞咽困难。放射治疗是鼻咽癌首选的治疗方法，在放疗过程中，局部高剂量的射线不可避免地会损伤咽部的粘膜、腺体、肌肉、神经及临近的颞颌关节，进而干扰正常吞咽功能的完成，从而引发不同程度的吞咽困难，影响患者的生活质量，严重的会因反复的吸入性肺炎而危及患者的生命。我们通过口唇、下颌和舌的训练,能改变咀嚼吞咽相关肌力运动,促进舌对食团的控制,加强食团在口腔内的推进,提高舌根的回缩力量。咽喉的冰块按摩可提高软腭和咽部的敏感度,增强吞咽反射。
在鼻咽癌放射治疗中，保证患者全程治疗是护理工作的一大难点。放射治疗期间会出现一系列副作用，使患者对治疗失去信心，严重者可导致放射治疗中断，延误治疗时机和降低疗效。这就要求护理人员能掌握好较全面的鼻咽的放疗知识和护理技巧。实施综合化护理干预是临床基本护理的进一步延续，将基础护理中未能涉及的一些护理细节进行补充，不仅充分满足患者对优质护理服务的需求及临床对护理工作的要求，也是以患者为中心的医学理念在护理领域中的延伸与应用［5］。对于在本研究期间，未参加实验的患者在放疗过程中未实施早期综合护理，护理人员未指导患者采取放疗防治措施，只单纯采取一般性的放疗常规护理，故患者在治疗过程中副作用大，疼痛、感染、失眠、免疫力下降、体重减轻等，致使患者产生厌恶治疗的情绪和对疾病的恐惧和绝望，对治疗失去信心，又由于身体的不适，不得不中断治疗，不仅延误了病情，延长了病程，并且增加了患者的住院费用，有的甚至因此放弃了治疗，降低了患者的生存质量。而对参加本研究的患者积极采取早期综合护理，有效的减轻和预防了放疗副作用及并发症的发生，使患者在放疗过程中心态平和配合积极，把握好了治疗的有力时机，使放射治疗能顺利完成，减轻了病人的痛苦，缩短了病程和治疗时间，有效地节省了病友的住院费用，大大地增强了患者抗击病魔的决心和求生的渴望，提高了生存质量，延长了寿命。
综上所述，对鼻咽癌放疗后吞咽困难的患者，给予恰当的综合化护理，可不同程度地改善患者的吞咽功能，延缓或放置吞咽困难的进展，提高患者的生活质量。
［1］ Bei J X，Li Y，Jia WH，et al． A genome-wide association study of nasopharyngeal carcinoma identifies three new sus-ceptibility loci［J］． Nat Genet，2010，42( 7) : 599 － 603．（韦榕飒）
［2］王一平，刘宜敏，蔡望青，等． 鼻咽癌放射治疗后吞咽困难及张口受限的系统康复治疗与疗效分析． 中华物理医学与康复杂志，2009，31( 12) : 832-834．
［3］汤远兴，罗子芮，李世刚，等． 鼻咽癌放射治疗后吞咽困难的早期康复介入． 当代护士，2012，8: 98-99．
[4] 何静杰.吞咽障碍的康复[J].中国康复理论与实践，2002，8(3):189-190.
［5］柏兴华，臧 爽，苏兰若． 个性化护理模式在老年肿瘤患者放射治疗护理中应用的效果评价［J］． 中国医药导报，2012，9( 27) : 141 － 143．
论文作者:崔秀梅,李静, 张林
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年1期
论文发表时间:2015/8/21
标签：患者论文; 鼻咽癌论文; 困难论文; 放射治疗论文; 功能论文; 声门论文; 软腭论文; 《中西医结合护理》2015年1期论文;