（长江大学 长江大学附属医院 湖北荆州 434000）
【摘要】目的：探讨心脏叩诊的教学方法。方法：收集8名临床医学专业学生临床技能操作竞赛之心脏叩诊的得分结果资料。结果：8名学生均按时完成，5名肝上界叩诊不正确（不在右锁骨中线上叩诊、多在内侧）；4名未测量左锁骨中线至前正中线距离。结论：心脏叩诊是比较重要的基本临床技能之一，教师与学生应该认真讲授与学习。
【关键词】心脏叩诊
【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）24-0229-02
Analysis of Failure in the Cardiac Percussion
LI Huiting,Chen Xuejun,Wu Huifang.The first clinical medical college of Yangtze University（Hubei,Jingzhou ,434000）
【Abstract】Objective To discuss on the teaching method of cardiac percussion. Methods The scores of clinical skills competition were collected from 8 clinical medical students on the Cardiac Percussion.Results 8 students were completed on time; 5 students were incorrect in upper liver line on percussion (percussion on right midclavicular line, not or more in the medial); 4 students not measured the left midclavicular line to the anterior midline distance. Conclusions The cardiac percussion is one of the important basic clinical skills, teachers and students should be careful teaching and learning.
【Key words】Cardiac Percussion
通常认为相对浊音界反映心脏的实际大小与形状，可对临床诊断提供一定的依据，而正确的叩诊方法是确保获取真实的临床资料的重要保证。在教学过程中，医学生通过课堂上教师的理论讲授和课后反复阅读教科书、实验室里教师手把手操作演示和学生相互间操作、医院见习以及各种视频学习等多种方式和多种途径获得相应的知识，其叩诊方法应该是合乎规范的，但在一定范围内进行检验或考核时，常发现一些问题，需要教师在讲授时加以关注并提醒学生应重视某些知识点的学习与理解。本文通过对临床医学专业学生在刚学完《诊断学》后进行的1次小型操作比赛中所得到结果进行分析，来探讨教师与学生在教学活动中应加强与重视的知识点，以获得更好的教学效果和保证更好的教学质量。
1.资料来源
1.1 对象
为长江大学2013级临床医学专业学生，以班级为单位，每班选派2人参加，共16人，分为8组。
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1.2 方法
在比赛现场，每组2人通过抽签选派1人参赛，抽中的学生立即进行操作，另一人协助完成。讲课教师上课时按教学大纲要求进行教学，为保证竞赛效果，在竞赛前仅对操作前后的准备工作与人文关怀等作过培训与辅导，未对叩诊的操作进行特别的培训与辅导，主要课后靠学生复习、练习等方式自修完成。
1.3 评分标准
在湖北省临床技能竞赛操作项目评分的基础上，结合学生刚学完《诊断学》的实际情况，对评分标准进行了适当处理，比之前更为简洁、更易评分操作。评分项目共分为三部分。第一部分为操作前准备（2.5分）：包括着装整洁，选手，告知患者检查的必要性和注意事项，准备物品如标记笔和测量直尺，患者取仰卧位，暴露前胸部。第二部分为操作方法与程序（15分）：包括（1）确定心尖搏动位置，有心尖搏动视诊或触诊动作（1分）；（2）指出被检查者心尖搏动在第几肋间，在锁骨中线内侧还是外侧，正确描述被检查者心尖搏动范围及是否正常（2分）；（3）心左界叩诊：在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，由外向内至浊音出现，逐个肋间向上，直至第2肋间。叩诊起始点不超过腋前线，每次移动不超过1cm，叩至变音处翻转手指，用笔标记部位（5分）；（4）心右界叩诊（5分）：先叩出肝上界（1分），然后于其上一肋间由外向内至浊音止，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。每次移动不超过1cm，叩至变音处翻转手指，用笔标记部位，最远处叩至胸骨右缘为止。（5）测量各标记部位至前正中线距离，用直尺水平测量。误差不超过0.5cm（2分）。第三部分为效果评价（2.5分）：（1）操作熟练，叩诊手法正确，以腕关节活动为主，富有弹性。（2）帮助患者整理衣物，致谢。规定时间5分钟完成。
1.4 结果
共8人参加比赛，均在规定时间5分钟内完成，第一部分与第三部分均获得满分，第二部分第（1）、（2）、（3）项均获得满分；第（4）项中有3组满分，5组被扣分，原因为肝上界叩诊不正确（不在右锁骨中线上叩诊、多在内侧）；第（5）项有4组满分，另4组被扣分，原因为未测量左锁骨中线至前正中线距离。
2.讨论
心脏的体检中，叩诊心脏浊音界是比较重要的临床技能之一，能得到心界大小、形态和位置。正常心左界自第2肋间起向外逐渐形成一外凸弧形，直至第5肋间；右界各肋间几乎与胸骨右缘一致，仅第4肋间稍超过胸骨右缘。可因心脏本身病变或心外因素的影响而发生心浊音界的变化，对左心室增大、右心室增大、左右心室均增大、左心房增大、主动脉扩张或升主动脉瘤、心包积液均有一定的诊断价值。心脏邻近结构如肺、胸膜、纵隔及腹腔存在病变时可产生心浊音界的变化。
在教学过程中，教师一般讲授叩诊原则是先左后右、由下而上、由外向内的顺序，为了参加竞赛活动，还要讲授操作前后的准备工作与人文关怀等。学生通过理论课与实验课的学习后，学到了基本的知识，但实际知识掌握得如何，不好评判，经过这种小范围的竞赛活动，可以活跃学习氛围、提高学习效果。从竞赛结果来看，学生基本掌握了心脏浊音界的叩诊方法，但在局部仍有小失误，主要是（1）肝上界叩诊不正确（不在右锁骨中线上叩诊、多在内侧）；（2）未测量左锁骨中线至前正中线距离。其原因可能为，对胸部各垂直线的重视不够，左侧心界叩诊时是从心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，不是从左锁骨中线开始叩诊，学生忽视了左锁骨中线这条垂直线，从而又间接地又忽视了右锁骨中线这条垂直线，当然不排除对右锁骨中线定位不清的可能；能测量各标记部位至前正中线的距离，但未测量左锁骨中线至前正中线的距离，应考虑遗漏所致；虽然是小范围的竞赛活动，但参加者比赛时情绪紧张仍然是存在的，影响了正常水平的发挥；还有可能是教师教学时强调不够，学生未能掌握。
目前心脏辅助检查如心电图、床旁彩超、床旁胸片可以很快地帮助医生对病情进行初歩判断，但心脏叩诊作为一项基本的临床技能，是每个医生都必须掌握的，医学生必须得到正规的、严格的教育与培训，为成为一名合格的医生作好准备。
【参考文献】
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论文作者:李会廷,陈学军,吴慧芳
论文发表刊物:《心理医生》2016年24期
论文发表时间:2016/12/7
标签：中线论文; 锁骨论文; 浊音论文; 心脏论文; 操作论文; 学生论文; 心尖论文; 《心理医生》2016年24期论文;