李庆忠[1]2002年在《蝶窦疾病的临床分类》文中提出目的：通过复习文献，以及临床工作经验，我们发现蝶窦疾病种类繁多，特点各异，为了更好地认识蝶窦疾病的发生和发展规律，并对其进行恰当地处理，需要对蝶窦疾病进行合理的分类。文献中虽然也有蝶窦疾病的分类方法，但是，这些分类大都是依据疾病的病理学改变，不能全面反映蝶窦疾病的状况，但我们通过复习文献以及对病例的分析发现，我们认为蝶窦疾病的特殊性在某种程度上是由于其特殊的解剖位置及病变对周围毗邻结构的侵犯所决定的。蝶窦内不同性质的疾病可以有不同的临床表现，也可表现为相同症状；相反，同一种疾病，由于侵犯的范围、结构不同，也可以表现出不同的症状，而且，其治疗和预后也大不相同。合理的蝶窦疾病分类有助于诊断与治疗。方法：通过回顾20年间我院收治的各种蝶窦疾病患者共有70例，分析了各种蝶窦疾病的诊治特点。检索了Medline及CBMdisc有关蝶窦的文献，从中查出累及蝶窦的疾病93种。根据蝶窦疾病的起源、部位以及有无蝶窦周围结构的侵犯，我们将蝶窦疾病分为以下3类：1．孤立性蝶窦疾病：指原发于蝶窦并且局限在蝶窦内的疾病，没有侵犯周围的毗邻结构；2．侵袭性蝶窦疾病：病变原发于蝶窦内或周围邻近结构，除累及蝶窦外，尚有对周围毗邻结构的侵犯，影像学检查可以发现蝶窦骨壁有不同程度的破坏；3．转移性蝶窦疾病：指身体其它部位的恶性肿瘤转移至蝶窦，并表现出相应的症状。结果：按照此分类，本组有孤立性蝶窦疾病37例：侵袭性蝶窦疾病33例；本组没有蝶窦转移癌的病例。讨论：文献中报道的蝶窦疾病的病种越来越多，临床上无特异性表现，这就需要对不同蝶窦疾病进行鉴别和分类。需要鉴别的蝶窦疾病有蝶窦的各种炎症、囊肿、息肉、骨纤维异常增殖症、血管性疾病、脑膜脑膨出、良、恶性肿瘤(包括转移性肿瘤)以及一些少见的疾病。CT、MRI和鼻内镜的应用有助于蝶窦疾病的诊断，对蝶窦疾病的诊断不仅应明确病变的性质，还应详 军医进修学院颀士研究生毕业论文 中文摘要 细了解病变的范围及其累及的周围结构。 最近6年，诊治蝶窦病变35例，其中应用鼻内镜治疗29例，鼻外 经筛3例、鼻侧切开、颅鼻联合入路、血管栓塞各1例，在20例孤立性蝶 窦病变中，18例在鼻内镜下治疗，15例侵袭性病变中，有8例在鼻内镜 下治疗。应用鼻内镜诊断和治疗的蝶窦疾病有蝶窦急慢性炎症、霉菌性蝶 窦炎、蝶窦粘液囊肿、蝶窦后鼻孔息肉、脑脊液鼻漏、Rathke囊肿、内翻 性乳头状瘤、脑膜瘤、低分化鳞癌、腺样囊性癌。不同类型的蝶窦疾病的 治疗方法不同，对于蝶窦的炎症、囊肿、息肉、脑脊液鼻漏等孤立性疾病， 应首选鼻内镜下手术；对于侵袭性蝶窦病变，在设计治疗方案时，除了要 考虑疾病的性质，还要通过阅读影像资料，详细了解病变侵犯的范围，选 择合适的治疗方法。
李庆忠, 王荣光[2]2002年在《蝶窦疾病的分类》文中研究表明在过去相当长的一段时间里 ,人们对蝶窦疾病缺乏足够的认识 ,1978年Ｌｅｖｉｎｅ曾将蝶窦戏称为“被人遗忘的鼻窦”[1] 。最近 2 0多年来 ,随着影像学和鼻内镜技术的发展 ,有关孤立性蝶窦疾病的文章有增多的趋势。在临床工作中 ,我们发现蝶窦疾病并不少
王若雅[3]2014年在《颞骨岩部胆脂瘤外科手术治疗及面神经功能保护的临床研究》文中认为颞骨岩部胆脂瘤是位置深在，临床上少见，占所有岩部肿物发生率的4-9%，占所有胆脂瘤的2-5%。岩部胆脂瘤是一种良性病变，生长缓慢、但会产生局部破坏，早期可无症状，随着疾病的发展，病变至侵入面神经或迷路引起听力下降和面神经麻痹，并逐步侵蚀岩尖和颅底内听道周围，长入桥小脑角。目前显微外科手术彻底切除胆脂瘤是治疗本病的方法，并降低严重并发症的发生率，以提高病人术后的生存质量；本研究总结我科近13年来手术治疗的颞骨岩部胆脂瘤病例，总结其临床特点、手术治疗经验，术后面神经功能的恢复、分析手术并发症的相关因素及其处理措施，为临床进一步优化治疗方案，选择适合的手术方式，提高病人的生存质量提供部分依据。第一部分：颞骨岩部胆脂瘤的临床诊断回顾性分析2000年1月至2012年12月在解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科手术治疗的颞骨岩部胆脂瘤病例79耳（78人）。其中男性52例，女性27例；本组临床症状表现：耳聋77例（97.47%）。面瘫60例（75.95%）；其他症状：耳漏45例，耳鸣23例，眩晕17例，头痛13例，动眼神经麻痹2例，叁叉神经受累6例，外展神经麻痹2例，舌下神经受累2例。对本组79例病例的术前面神经功能与相关因素进行单因素卡方分析，仅术前面瘫时间（≤1年，＞1年）与术前面神经功能（Ⅰ-Ⅱ，Ⅲ-Ⅳ，Ⅴ-Ⅵ）之间差异具有统计学意义；并对两者行Sperman相关性检验，得出随着面瘫时间的延长，面神经功能逐渐下降；且术前面瘫时间1年为重要截点。对本组病例术前听力值与病程之间行Sperman相关性检验，得出即随着病程的不断延长，患者听力会逐渐下降。对本组病例的PBC病因分类与相关因素行单因素卡方检验，仅不同PBC病因分类与面瘫发生有无之间差异具有统计学意义；并对PBC病因分类3组间成对比较，得出先天性PBC比获得性PBC面瘫的发生率高。岩部胆脂瘤最常见的临床表现是听力下降，其次是面瘫，而且随着病程的延长，耳聋和面瘫的症状会逐渐加重；且术前面瘫时间1年是一个关键截点，面瘫时间＜1年和＞1年术前面神经功能具有明显差异性；提示患者出现面瘫后应尽早就医，尽早诊断，防止面神经功能逐渐下降。先天性岩部胆脂瘤面瘫发生率明显高于获得性。对有耳聋及面瘫等症状时，须要行颞骨CT和/或颅脑MRI排除颞骨岩部胆脂瘤。第二部分：颞骨岩部胆脂瘤临床分型、手术入路选择及术中处理回顾性分析2000年1月至2012年12月在解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科手术治疗的颞骨岩部胆脂瘤病例79耳（78人）。本组按Sanna分型：迷路上型占50.63%，迷路下型占2.53%，迷路下-岩尖型占8.86%，广泛型占24.05%，岩尖型占13.92%。手术入路的选择主要依据Sanna分型和术前听力等因素来决定：经乳突入路49例，经迷路入路29例，经颅中窝入路36例，经乳突-颅中窝联合入路9例，乳突-蝶窦联合入路1例。PBC最基本的入路是经迷路入路，尤其适用于术前听力较差的病例。对于迷路上型PBC，采用颅中窝入路；对于迷路上型向乳突侵犯PBC，采用乳突-颅中窝入路；广泛型PBC的手术入路选择也较多。术中处理迷路、硬脑膜、颈内动脉、颈内静脉表面病变是需十分谨慎，防止发生较为严重的术后并发症。第叁部分：颞骨岩部胆脂瘤术中面神经功能保护及术后功能恢复回顾性收集解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科2000年1月—2012年12月行手术治疗的79耳（78人）的颞骨岩部胆脂瘤病例，所有病例面神经功能按House-Brackmann法行分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级3例，Ⅲ级9例，Ⅳ级9例，Ⅴ级25例，Ⅵ级16例。本组病例术中发现面神经骨管缺损、鞘膜完整：35例；面神经鞘膜损伤伴面神经水肿：3例；面神经完全断裂：24例；面神经被包绕变细、萎缩，但结构完整：14例。3例术中面神经未暴露。面神经断裂的24例病例中：迷路段损伤最为常见，占79%。依据上述面神经损伤的方式不同进行面神经修复：面神经减压48例；面神经端端吻合5例；面神经改道吻合；面神经耳大神经移植；面神经舌下神经吻合。剩余10例术中面神经未给予处理：其中3例术中面神经未暴露，7例因患者面瘫已久无修复可能或者术中未找到面神经中枢端未给予修复。对本组79例行术后1周面神经功能面神经功能的保留率：98.73%（78/79）；面神经功能Ⅰ级保留率：94.12%（16/17）。本组79例患者中随访1年以上、资料完整者有48例，对这48患者进行术后1-12年的面神经功能评估。此组病例术前面神经功能：Ⅰ级16例，Ⅱ级1例，Ⅲ级7例，Ⅳ级2例，Ⅴ级14例，Ⅵ级8例；术后至面神经功能正常或者随访1年以上面神经功能：Ⅰ级24例，Ⅱ级3例，Ⅲ级7例，Ⅳ级9例，Ⅴ级4例，Ⅵ级1例；32例术前面瘫的患者中，有28例术后面神经功能有不同程度的提高，占87.5%；有4例面神经功能无明显好转。术前面神经功能与术后面神经功能之间行单因素卡方检验，得出差异具有统计学意义；术前面瘫时间（≤6月，6月~1年，＞1年）与术后面神经功能（Ⅰ~Ⅱ级，Ⅲ~Ⅳ级，Ⅴ~Ⅶ级）之间差异具有统计学意义，且面瘫时间小于6月分别与6月~1年、大于1年的术后面神经功能之间具有统计学差异；提示术前面瘫时间6月是面神经功能预后的重要时间点。面神经处理与术后面神经功能之间差异具有统计学意义，P=0.000*；仅面神经减压与面神经舌下神经移植术后面神经功能之间差异具有统计学意义，P=0.006<0.05，即面神经减压术后面神经功能较面神经舌下神经移植好。面瘫是颞骨岩部胆脂瘤的主要症状，一部分也有就诊时无面瘫的病例，因此术中保护面神经和面神经损伤后修复是手术中的重点。本组病例术中对面神经的处理主要是面神经减压术48例，占60.76%。术后面神经功能保留率为98.73%，面神经功能Ⅰ级保留率为94.12%。术前面神经功能越好，术后面神经功能恢复越好；术前面瘫时间6月是术后面神经功能恢复的重要时间点，面瘫时间少于6月的术后面神经功能效果明显较长于6月的好，提示患者出现面瘫后应早期就诊，医生对于发生面瘫的病例应警惕岩部胆脂瘤的可能，尽早诊断。对于面神经处理的方法中，面神经减压效果最好，提示面神经的解剖完整性对于面神经功能恢复具有重要意义，即术中一定要尽量保护好面神经。第四部分：颞骨岩部胆脂瘤手术并发症、术后复发及处理回顾性收集我院耳鼻咽喉头颈外科2000~2012年79耳（78人）颞骨岩部胆脂瘤，1例（1、78号）为双侧岩部胆脂瘤；其中男性52例，女性27例；右侧44例，左侧35例；年龄8~62岁，平均年龄40岁；病程为2月~45年，平均为12.17年；随访时间1~12年。术后无1例病例死亡，手术均为全切术，无1例发生手术意外。术后复发及常见并发症发生率依次为：复发3.80%（3/79）；术腔感染5.06%（4/79）；脑脊液漏3.80%（3/79）；硬脑膜外血肿1.27%（1/79）；耳后及颈部血肿1.27%（1/79）。对术腔感染与相关因素行单因素卡方检验，其中仅既往手术史与术腔感染之间P=0.014*，差异具有统计学意义，认为既往手术史与术后并发感染具有相关性。既往手术史的有无与PBC复发之间具有差异性，P=0.041*；即既往有手术史，PBC的复发率增加。随着侧颅底手术的发展，影像学等技术的发展，PBC术后并发症明显减少。术后并发症的减少需要手术医生的手术技巧、经验等密切相关。对于术中发生脑脊液漏的病例，一定要严格处理破损的硬脑膜，并逐层填塞术腔，防止脑脊液漏。对于二次手术的患者，术前术中一定要彻底严格消毒，冲洗术腔，咽鼓管紧密填塞防止逆行感染。术中需彻底止血预防出现颅内血肿。因此术前根据患者症状、体征、影像学特点等个体化处理，减少并发症的关键是术者的手术经验、手术技巧，和正确的处理。颞骨岩部胆脂瘤手术主要采取全切术，术后复发与既往耳部手术史有关。对于高复发部位：面神经、硬脑膜、颈内动脉，颈内静脉、乙状窦等部位，术中需仔细，尽量彻底清除，手术以全切病灶为首要目的。对于封闭术腔等高危复发因素的病例一定要密切随访，至少5年，每年1次；并行颞骨CT和/或颅脑MRI，尽早发现复发病例。
邹帆[4]2013年在《真菌性鼻—鼻窦炎发病相关因素的多元回归分析》文中提出目的：慢性鼻-鼻窦炎和真菌性鼻-鼻窦炎是鼻-鼻窦炎性疾病的常见两种类型,二者的临床表现形式相似,但是治疗方法和预后却不一样。本研究旨在通过对真菌性-鼻窦炎与慢性鼻-鼻窦炎的回顾性病例对照分析,通过单因素及多因素统计分析方法探讨真菌性鼻-鼻窦炎与慢性鼻-鼻窦炎发病相关因素之间的差别,并通过Logistic多元回归分析建立Logistic回归方程,预测罹患鼻-鼻窦炎性疾病的患者诊断为真菌性-鼻窦炎的概率,为真菌性-鼻窦炎的诊断提供帮助,进而指导临床治疗。方法：采用回顾性病例对照的研究方法,选自广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科2002年1月-2011年12月经病理确诊的真菌性鼻-鼻窦炎病例203例作为研究组,以同期住院患者经病理确诊为慢性鼻-鼻窦炎病例193例作为对照组,收集18项相关临床资料。应用Spss17.0统计软件,采用单因素分析(独立样本t检验和x2检验)和多因素统计分析的方法,找出真菌性鼻-鼻窦炎与慢性鼻-鼻窦炎之间发病相关因素的差别,并建Logistic回归方程为真菌性鼻-鼻窦炎的诊断提供预测。结果：单因素统计分析显示：年龄、性别、病程、鼻塞、流涕、嗅觉下降、涕中带血或痰中带血、头面部疼痛或不适、鼻息肉、中鼻道分泌物、钙化灶、单侧或双侧病变、单窦或多窦病变在真菌性鼻-鼻窦炎和慢性鼻-鼻窦之间有统计学差别,P<0.5。多因素统计分析显示：年龄、单侧或双侧病变、钙化斑、单窦或多窦病变是真菌性鼻-鼻窦炎与慢性鼻-鼻窦炎之间具有差别的因素,其中单侧病变、钙化斑、单窦病变是差别最强,鼻息肉为其保护因素。Logistic回归方程为：y=-8.510+0.061X1-1.327X6+4.480X11-1.731X12+4.458X15+5.3X17。X1为年龄,X6为流涕,X11为单双侧病变,X12为鼻息肉,X15为钙化斑,X17为单多窦病变。结论：1、真菌性鼻-鼻窦炎与慢性鼻-鼻窦炎之间具有差别的独立的发病相关因素为：年龄、单侧病变、鼻息肉、钙化斑、单窦病变,其中单侧病变、钙化斑、单窦病变是其强独立因素,鼻息肉为真菌性鼻-鼻窦炎的保护因素。2、通过Logistic多元回归方程可以预测罹患鼻-鼻窦炎患者诊断为真菌性鼻-鼻窦炎的概率。
孔勇刚, 陶泽璋, 盛建飞, 吴玉珍[5]2003年在《孤立性蝶窦疾病18例临床分析》文中研究指明目的 :探讨孤立性蝶窦疾病的诊断及合理的治疗方法。方法 :回顾性分析 18例经鼻内镜手术治疗的孤立性蝶窦疾病患者的临床资料。结果 :18例中 ,炎性疾病 15例 (急性炎症 2例 ,慢性炎症 3例 ,囊肿 8例 ,真菌病 2例 ) ,恶性肿瘤 3例。经鼻内镜手术后随访 3个月至半年 ,蝶窦前壁开窗通畅 ,窦腔各壁光滑 ,症状明显改善 ,无并发症发生。结论 :头痛是孤立性蝶窦疾病的常见症状 ,另有视力损害、血性涕及其他脑神经麻痹症状 ,CT、MRI及鼻内镜检查为其诊断提供有力依据 ;鼻内镜手术治疗是一种安全、有效、简便的方法。
王占江, 王斌全, 温树信, 杨曦[6]2010年在《保守治疗孤立性蝶窦炎的疗效观察》文中认为目的探讨鼻窦负压置换法等保守治疗方法在治疗孤立性蝶窦炎患者中的疗效。方法回顾性分析行鼻窦负压置换等保守方法治疗的7例选择性孤立性蝶窦炎患者的临床资料。结果 7例孤立性蝶窦炎患者中,5例于治疗后第2～5天症状开始减轻,治疗1个疗程后,痊愈2例,有效3例,无效2例。有效的3例患者继续第二疗程的保守治疗,痊愈2例,有效1例,该患者拒绝鼻内镜手术治疗,2个月后再次出现头痛症状,保守治疗有效。无效的2例患者行鼻内镜手术治疗后痊愈。结论鼻窦负压置换等保守治疗方法可以使一部分孤立性蝶窦炎患者免于手术治疗而达到治愈目的。
刘军[7]2007年在《鼻内镜下孤立性蝶窦良性疾病的诊治》文中研究表明目的提高对孤立性蝶窦良性疾病症状、体征的认识和首诊准确率。方法分析32例孤立性蝶窦良性疾病的临床表现和鼻内镜手术32例的手术。结果经鼻内镜蝶窦开放术,治愈27例,其中17例手术后症状立即消失,10例术后3～5d症状缓解;好转5例其中3例仅感轻微头痛和嗅觉失灵,鼻内镜见窦口黏膜肿胀。CT/MRI复查未见窦腔病变。术后1个月复诊窦口开放率为93.75%(30/32),随访6～48个月无病变及症状复发,未再次手术。结论孤立性蝶窦良性疾病经CT或MRI等高清晰度的影像学检查加之以鼻内镜检查均可明确诊断,且经鼻内镜手术对其治愈有显着的优越性。
周凯[8]2016年在《经鼻蝶内镜下斜坡及脑干腹侧区的应用解割学研究及临床研究》文中提出目的：1、提供内镜经蝶手术的解剖学基础。通过大体解剖描述鞍区、斜坡和脑干腹侧区及对其周围结构具体数据的测量,从而掌握颅底解剖的特征以及标志点,在最大程度上避免因为手术入路和操作区域造成的隐患。2、采用目前技术含量最高的医疗影像设备,比如CT,神经导航,内镜解剖等,对比大体解剖和影像学解剖之间的关系。3、以新鲜尸体为对象,实施内窥镜模拟手术,验证手术标志是否可行,从而了解手术安全区域,确保一些关键性的神经、血管等组织在手术过程中安全不受损。提供一种改进内窥镜手术器械和相关设备的解剖学参考。4、对于虚拟手术软件的研制和先进显微内镜器械的发明,其解剖学基础在于经鼻手术到斜坡和颅颈中间边缘研究。方法与材料：1、干性颅骨标本10个,解剖蝶骨鞍,颅底斜坡脑干腹侧,颈枕联合区等关键解剖结构,并对其具体参数进行测量；10例被稳定在福尔马林中的头颈标本,标本颈部动脉中充斥着氧化铅明胶；对经鼻碟手术进行模拟,即经蝶窦直达斜坡及脑干腹侧区,同时建立重要手术标示点。在解剖之前,通过准确度达到0.02mm的游标卡尺以及圆规,确定手术入路范围。需要测量的长度参数主要有：中线到鼻管、破裂孔、颈内动脉、颈1处椎动脉等。然后再测出前鼻棘到枕骨大孔前缘中点、咽结节、寰椎前结节之间的长度。测得的数据,参照国内颅底斜坡区及脑干腹侧区的常模数值,全部提交给SPSS19.0软件展开统计分析以及对比。2、选择2例没有缺陷的新鲜的头颈部标本,利用标本进行内镜模拟手术,手术工具是半径2mm、长度18cm的0°和30°内窥镜机器。验证手术标志和颅底手术相关的测量距离,以准确归纳出内镜下斜坡区和脑干腹侧区的颅底解剖学特征。3、针对新鲜尸体标本的骨结构的64层螺旋进行CT叁维重建,以此为标准比较动脉内充斥氧化铅后血管的重建图像,通过分析获取两种方法提供的影像解剖学数据。4、按照随机的原则,挑选出20例患者,采用64排螺旋CT获取患者头部扫描影像,测量颅底关键性解剖结构以及位于手术入路中的关键性骨性和血管标志。手术中使用神经导航辅助,并将导航中的定位结果同之前测得的相关重建数据做对比分析。5、临床应用研究,进一步证实了解在实际内镜手术过程中需要识别的关键解剖结构和安全的手术显露范围大小。结果与讨论：1.测量斜坡骨质：斜坡包括了枕骨基底部以及蝶骨,斜坡的倾斜角度为45°。斜坡的上部位边缘是鞍背,下部位边缘枕骨大孔的前端边界,斜坡两边分别是破裂孔、岩枕裂、颈静脉孔等组织。枕骨大孔和鞍背之间相距45.51±2.6mm,枕骨大孔前部分的厚度为3.45±0.69mm。两侧舌下神经管内侧相对径长为(25.55±3.07)毫米,枕骨大孔的里面一侧分布着众多的舌下神经管,,其内走行有舌下神经根。蝶鞍底中心比内耳门下壁的高度高出20.1±1.8mm；岩枕裂和颈静脉孔直接接触,孔里面分布着颈静脉结节,这一结节和经静脉孔神经的总长度有1.5cm,它的后下方就是舌下神经管的内口。中斜坡骨后7.19±1.23mm。2.内镜经鼻颅颈相交的地方以及腹侧脑干区手术标志有：中鼻甲、后鼻孔、咽鼓管咽口、悬雍垂、头长肌颈长肌,枕骨大孔中点前缘,寰椎前弓、齿状突。从鼻碟入路能够看到完整的颅颈边缘的视野,最近的地方只有89.60±2.52mm,蝶窦前下壁和下斜受到损伤区域一直延伸到两翼管以及破裂孔,后两者和中线之间的长度为9.25±0.55mm以及10.6±0.83mm,翼管右侧和中线之间的长度为10.75±0.84mm,破裂孔的右侧(9.19±0.50)毫米。3.颅底斜坡的解剖观察3.1从膝部进行划分,颈内动脉岩段包括了两个部分,一个是纵向的,一个是横向的。它首先在纵向上一直上升,然后从颈动脉管外口贯穿出去,接着转向,沿着横向方向伸,一直到破裂孔,一旦进入到颅腔后,在此转向,和炉内颈动脉海绵窦段相连。岩骨段颈内动脉紧挨着的入口的纵向部分和位于后部的颈静脉球窝间的骨质板。除了颈动脉管致密的纤维组织附着到其下面位于颈内动脉管入口处的岩谷上之外,颈内动脉的其它位置易于从颈动脉管分离,颈内动脉区异常或不合理的手术操作可能导致致命性大出血。 3.2Dorello管和它所包含的内容：Dorello管主要是由纤维所构成的,它的形状不符合任何规则,在外侧斜坡区能够找到该管道,通常都会有展神经等有着关键作用神经贯穿。后颅窝硬膜下面也分布有一定的展神经,通常都位于后床突的下面,然后沿着颅窝岩斜区硬膜下转向纵向方向,和Dorello管相连后,就会进入到该管道的1/3部位中。岩下窦发起和后海面窦部,会和展览神经管一起,在Dorello管中走过,从岩枕裂部位贯穿颈静脉孔,最终和境内静脉相连。如岩下窦损伤可引起严重的并发症。3.3颈静脉孔的形态以及周围的组织：颈静脉孔在斜坡下部分的后外侧,它是岩枕裂的尾部变大后产生的,体积变化较大,分布在颈静脉孔颈静脉孔上的颈静脉突将颧骨和枕骨上的静脉孔分离开来。如果分离的部分是单孔的话,那么这个孔就不会彻底将其划分为后外侧部和中间部,该类型的的左右侧占比依次为85%和82%。如果分离的部分是双孔的话,该类型的左右侧占比依次为15%和18%。左、右颈静脉孔的大小依次是4.6±2.8mm2和6.2±3.0mm。其中,有62%的右侧是比左侧更大的,而有22%的则是左侧比右侧大的,有13%的是左右侧大小相同。位于前内侧部叁角凹硬膜鞘中的舌咽神经,位置是相对恒定,迷走神经以及副神经都在硬脑膜鞘里面,前者位于后者的前方。它们都贯穿了颈静脉孔,双方空间位置关系主要有：其一,93%的都在前部的内侧；其二,6.5%的处在两部中间的骨性纤维隔里面；其叁,0.5%处在后侧外部的内侧。后外侧部固定走行颈内静脉。两个颈静脉孔之间的距离是45.3毫米。舌咽神经、迷走神经以及副神经,都处在颈静脉孔的内侧的前方,也就是神经部,后外侧部分布的主要是颈内静脉的血管部。孔的里面分布着很多的颈静脉结节,这些结节到颈静脉孔神经部之间的距离为1.53±0.43mm。3.4斜坡和桥脑腹侧和延髓彼此间的关系：对于矢状面而言,脑桥面和斜坡、延髓腹侧,脑桥基底部、延髓上半部和斜坡骨质的连接处很难分开。将近33.3%的基底动脉和椎动脉是在脑桥基底沟下部分的地方连接在一起的,剩余的都是在脑桥延髓沟处连接在一起的。基底动脉的长度在27.3～29.7mm之间,其长度达到斜坡长的75%；基底动脉上、中、下叁个部分的1/3外径依次是5.4,4.8和4.4mm。基底动脉和基底沟上部分距离脚尖窝比较近的地方,存在小脑上动脉和大脑上动脉。正中静脉沿着脑桥和延髓的中间分布,其外直径长0.3mm；另外还存在一条外径为0.3mm,且和正中静脉之间夹角为0。的前外侧静脉；之间横向走行3-6条交通静脉,约0.3毫米的外径。斜坡的中下叁分之一处面对脑桥延髓沟与脑桥结合臂中段。在外侧延髓部位能够看到橄榄体,其前部是舌下神经根,后上方在3-4mm处走行,该部位上分布有面神经、前庭蜗神经根,正后方分布着舌咽,迷走神经根。3.5破裂孔周围：岩枕裂的后方体积变大,这就是颈静脉孔,相邻的外颈静脉孔之间相隔45.34±2.92mm,位于下斜坡外侧,位于左边的破裂孔和中轴线之间的距离为10.6±0.83mm,右边的破裂孔和中线之间的距离为10.75±0.84mm,靠近经静脉孔走行有包括经内动脉在内的多种重要结构。4.20例患者头颅CT的测量结果：获取中下斜坡的完整视野后可以看到,距离的最小值为88.65±2.55mm,蝶窦下前壁和下斜坡磨损的区域从左右两边翼管到破裂孔,通过CT重建可知它和中线之间相隔9.16±0.49mm以及10.70±0.96mm。运用VR方法或SSD法进行叁维重建,由此可知头颈CT扫描不但能够将骨性鼻道、鞍区、中脑、脊髓以及别的解剖结构的影像显示出来,而且还能让我们看到和颅骨之间直接相关的骨骼结构,比如个破裂孔、内耳门、颈静脉孔、岩骨体、乳突、内耳道等。通过测量系统,可以了解这些结构彼此间的距离关系：内听道、围绕寰弓、咽结节等。而且还能够在影像中显示鼻道骨质形状、内听道尺寸、枕骨大孔大小、斜坡形状等,在某些情况下还能清晰地看到颅神经彼此间是如何相连的。重建斜坡和脑干腹侧区叁维图像可以为手术中参考比较提供较为高的影像参考价值,模拟实际手术操作中需要掌握的大体解剖。5.临床研究表明,对于斜坡,并通过内窥镜模拟手术观察脑干腹侧这些解剖结构具有重要意义：5.1鼻前棘、鼻中隔和梨状骨：鼻中隔的两大成分分别是鼻中隔软骨以及筛骨垂直板。构成经鼻手术通道的最前部分,鼻中隔和犁状骨根部是手术操作的中线标志,由于斜坡及脑干腹侧区内镜手术属于中线及旁中线手术,术中中线标志的确认对于手术定位尤为重要。5.2蝶窦：蝶窦是一个内部充斥着气体的空间,它位于蝶骨体里面。其形态以及体积多种多样,蝶窦口包括左边和右边,根据这一点通过解剖能够找到蝶窦,左边和右边都处在鼻腔上鼻甲后部的蝶筛隐窝里面,我们能够以此为依据找到蝶窦以及鞍底。窦口有些是椭圆形的,有些是圆形的,还有些是裂缝形的。鼻小柱根部到蝶窦口下极和蝶窦底之间的距离有所差异,平均值为60mm±4mm,如果通过其他方式找不到蝶窦口的话,根据上述解剖情况就能实现定位。将蝶窦前下壁打开,就能看到鞍底了。蝶窦内可有中隔,因个体差异,蝶窦分隔数目、形态及分隔与颈动脉管、鞍底解剖关系多种多样,每个人体内蝶窦气化程度都是不同的,在横向方向上,蝶窦的直径平均值是22.1mm,前后径是22mm。在垂直方向上,直径是20.1mm。蝶窦外侧壁和视神经和颈内动脉之间存在紧密的关联,在蝶窦外侧壁的上方,存在视神经管隆突,在蝶窦外侧壁的鞍底下方,存在颈内动脉隆突,内镜手术医生需要非常熟悉颈动脉管隆突、视神经管隆突、颈动脉-视神经隐窝、视柱等解剖及毗邻关系。5.3大部分的视神经管内侧壁都和蝶窦接触在一起。窦腔里面的视神经管会导致该部位明显凸起,16.2%的凸起比管径的1/4还高。考虑到蝶窦有不同的变异态,筛窦往往沿着后方进入到蝶窦的上部,这就造成了视神经管的内侧壁毗邻关系并不简单。在某些情况下,蝶窦中隔偏曲,位于两边的视神经管和一边的蝶窦紧紧挨着。后筛房的气化程度高低,是影响蝶窦外侧壁和视神经管的空间关系的唯一因素,绝大多数乃至所有的视神经管,都处在蝶窦外侧壁位置上。5.4颈内动脉颈内动脉隆起包括了叁个部分,即鞍后端、鞍下段和鞍前段。在岩尖出颈内动脉管口部位,颈内动脉穿过该管口和颅内相连,然后游走到破裂孔,调转方向进入到海绵窦里面,然后保持前行,在前床突位置上沿着横向方向贯穿海绵窦顶,接着像前床突内侧靠近,往上行。整个过程中都和蝶窦外侧壁挨在一起,出现一条朝着窦内方向的压痕。蝶窦里面的有些颈内动脉会产生凸起,受到蝶窦气化程度的影响,产生凸起的概率也有所差异,另外考虑到蝶窦中隔存在偏曲现象,在某些情况下会看到一侧蝶窦和两边颈内动脉紧挨着的情况。蝶窦里面的颈内动脉压痕骨壁的厚度差不多有1.0mm,有些在未受到外部作用的情况下也会出现缺损。内镜操作需要关注颈内动脉间距个体差异及颈动脉管骨质缺损等变异情况,对于颈内动脉的保护及其重要,需要相关解剖知识及操作熟练。5.5碟腭动脉和分支：碟腭动脉是上颌动脉的最后一条分支,它沿着翼腭窝朝着前内上方分布,在中鼻甲后端往上一点位置上的碟腭和鼻腔相连,蝶腭孔到鼻小柱根部和蝶窦口下极之间大约相隔62mm以及13mm。蝶腭动脉的有些分支分布在鼻腔里面,比如鼻腔外侧动脉以及鼻中隔后动脉。其中,前者包括了上、中、下鼻甲动脉,叁者均以鼻甲后端为出口,和鼻甲相连。后者包括的了上、下两支,二者均以蝶窦前壁蝶窦口下方为出口,然后进入到鼻中隔里面。和蝶窦口相隔比较近的叫做鼻中隔后动脉上支,和蝶窦口相隔比较远的叫做鼻中隔后动脉下支。鼻中隔后动脉上下支和蝶窦口分别相隔3.5mm和6.5mm,和蝶窦顶壁之间分别相隔14mm和16mm,和蝶窦底壁之间分别相隔6.1mm和7.5mm。之所以要收集这些数据,是为了在扩充经蝶入路的过程中,在保持不伤害蝶腭动脉和重要分支的前提下,在最大程度上撑开蝶窦前壁。或者损伤时能及时准确有效电灼处理利于术中止血和避免术后严重鼻出血。5.6海绵窦及海绵间窦：从形状上来看,海绵窦属于五面体,它是由鞍旁由眶上裂到岩尖之间的硬膜折迭后产生的。海绵窦内有颈内动脉及3-6颅神经走行,对侵袭性垂体大腺瘤、海绵窦肿瘤及斜坡、脑干腹侧区肿瘤手术也需要重点关注海绵窦解剖及毗邻关系,注意保护海绵窦内重要结构。左右海绵窦间通过前、后海绵间窦连接在一起,鞍底硬膜间存在一些下海绵间窦,鞍背后方存在后海绵间窦和鞍背窦,它们和两边的海绵窦、岩上窦以及岩下窦相连在一起。在进行扩大经蝶入路斜坡肿瘤切除术的过程中,需要关注的海绵间窦有下、后海绵间窦,基底窦和鞍背窦。在切除垂体微腺瘤、脊索瘤、脑干腹侧胆脂瘤或神经鞘瘤手术中经常碰到海绵间窦出血,及时有效的处理是手术顺利进行的保障。结论：1.针对斜坡及脑干腹侧区的解剖结构与叁维空间相互关系的研究,尽快熟悉掌握颅底整个空间解剖学关系,有助于不断完善针对发生在这一范围内的手术入路。2.以固定干性尸头为标本,实施内镜模拟手术,研究并采集内镜手术所需的数据和资料,采用相关仪器测量一些关键性的颅底解剖结构数据,以确立手术参考解剖标志,明确安全手术区域,从科学的角度论证临床治疗手段。3.选择新鲜尸体一具,采用CT对其头颅进行扫描,然后将显影剂充入进去,再进行CT扫描,从而完成骨性和血管性的叁维图像,收集更多的影像数据,提供临床指导与帮助。4.模拟内镜手术对于斜坡及脑干腹侧区的显露可以做到最大可能的暴露,最大可能的模仿临床内镜操作,为临床医师的神经内镜专业技能强化提供了巨大的帮助。5.将内镜下手术操作基础研究推广到临床运用中,将二者有机紧密结合起来,进一步明确了手术当中决定性的解剖结构与解剖标志点,为临床医生开展更加复杂精准的内镜手术提供了指导依据。
封一定[9]2018年在《库欣病的随访体系构建及手术治疗经验总结》文中研究表明目的:库欣病(Cushing's disease)特指由于垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤导致的库欣综合征,可导致持续的高皮质醇血症,引起全身多系统损伤,有着较高的致死率。尽管一线手术治疗已经相当成熟,但对手术效果及长期预后的影响因素认识仍然不足,也缺乏大宗病例的长期随访结果,同时国内库欣病的随访工作相比发达国家也有着明显的差距。本研究基于垂体腺瘤数据库,构建了库欣病的长期随访体系,并对大宗病例的手术结果和长期随访结果进行回顾,探究影响库欣病手术效果及长期预后的相关因素。方法:回顾1978年至2017年间接受手术治疗的1494例库欣病患者临床资料,设计标准化电话随访、门诊随访、社交网络随访等综合随访体系,对其中随访信息不完善的951例进行了电话随访,补充长期随访资料。排除临床资料不全及异位ACTH综合征患者,最终入组1213例患者,统计其性别、年龄、BMI、临床症状等临床资料,筛选其中影像学、病理及随访资料完整的病例1035例患者,根据肿瘤大小(微腺瘤、大腺瘤、巨大腺瘤和MRI阴性)和术后缓解情况(清晨血皮质醇水平小于2μg、2-5μg、5-22μg、大于22μg)分组,进行手术疗效及长期随访结果的分析。结果:标准化电话随访的成功率为36%,成功随访的患者中74.14%长期缓解,导致电话随访失败的主要原因是联系方式更换(74.75%)。入组的患者中,女性患者占82%,较男性年龄更大。其中,微腺瘤占72%,大腺瘤占15.5%,巨大腺瘤占1.5%,MRI阴性患者占10.5%,手术缓解率分别为79%、72%、31%和71%。微腺瘤患者的手术效果更佳。88%的微腺瘤术后病理明确垂体ACTH腺瘤,大腺瘤、巨大腺瘤及MRI阴性的相应比例分别为95%、100%和79%。垂体增生发生率为3%。病理结果为垂体增生或阴性的患者更不易达到手术缓解。微腺瘤的长期预后优于大腺瘤,术后即刻达到低皮质醇血症的患者长期预后好于未达到的患者,但过低的皮质醇水平并未能取得更好的长期预后。结论:电话随访可以用于库欣病的长期随访。术后随访并不有助于患者保持持续缓解,但能帮助提高患者的术后生存率。医疗中心应开始主动式的随访工作。手术治疗是库欣病有效的治疗方式,微腺瘤和术后即刻达到低皮质醇血症的患者有着更好的远期预后。
赵斌杰[10]2017年在《Rathke's囊肿111例病例的临床分析》文中指出目的分析总结了 Rathke's囊肿的临床表现、影像学特征、治疗方式及疗效、复发危险因素,并分析了影像学特征与临床表现、囊肿大小的关系,目的在于提高Rathke's囊肿的诊断和治疗效果。方法回顾性分析了本院2006年1月至2016年12月期间浙江大学医学院附属第二医院收治的111例经过手术治疗,病理证实的Rathke's囊肿的流行病学、垂体内分泌功能、CT及MRI影像学特征、手术治疗方式、术后病理报告、术后临床症状、并发症及囊肿复发情况等相关资料。结果1.本组111例患者中男性患者为55例,女性患者为56例;发病年龄在16-78岁,平均发病年龄是48.4±13.4岁;病程约1周至10年不等,平均14.0±27.3月;2.临床症状有头痛69例,占62.2%,垂体功能障碍26例,占23.4%;视力下降、视野缺损43例,占38.3%;外伤或体检发现12例,占19.8%;3.内分泌激素检查发现,PRL升高27例,TSH升高15例,Co明显增高2例、下降2例,LH升高7例,GH升高2例、下降6例,FT3或FT4降低6例。4.囊肿位置分为鞍内鞍上型69例、鞍内型40例、鞍上型2例。在CT扫描中,囊肿多呈圆形、类圆形或不规则形的鞍区占位,低密度多见。11例患者行CT增强扫描,7例强化,多为环形或囊壁型,4例强化不明显。5.头颅增强MRI扫描示多在垂体前后叶之间生长,为信号均匀、边界较清的圆形或类圆形的肿物。增强后囊壁可强化。囊内容物信号分为62例T1WI等低、T2WI高信号;18例T1WI高、T2WI高信号;31例T2WI等低信号。囊壁信号:52例呈现明显环形强化,16例不连续环形强化。6.囊肿放射学分级与临床症状相关性分析显示:头痛症状、视力障碍症状与囊肿放射学分级显着相关,P<0.01。而垂体功能障碍与其不相关。MRI影像学与临床症状相关性分析显示:头痛症状、视力障碍症状和垂体功能障碍与MRIT1WI、MRIT2WI与囊肿壁强化均无显着相关性。7.术前诊断显示:111例Rathke's囊肿患者中术前正确诊断有25例,86例术前未正确诊断的病例中,42例误诊为"垂体腺瘤",26例误诊为"鞍区肿瘤待查",其余为"垂体腺瘤伴囊性变","垂体腺瘤伴卒中"和"颅咽管瘤"。后5年的Rathke's囊例的正确诊断率有着明显提高(从15.4%升高到32.6%),术前怀疑Rathke's囊例的比例也有明显提高(从21.5%升高到52.2%)。8.111例病人中,95例行经单鼻孔蝶窦入路手术,7例行经蝶窦+内镜辅助手术,9例行开颅囊肿切除术。术中所示:囊内容物多为40例黄色粘液样(36%),26例白色炼乳样(23.4%),26例褐色胶冻样(23.4%)。9.病理报告示:囊内容物多报告均质粉红物或无定形嗜伊红蛋白样物质。1例报告纤维组织凝血块变性和坏死组织;1例报告少量增生纤维组织及退变坏死组织中见少量退变异型细胞。1例报告囊液可见大量中性粒细胞。囊壁报告以内覆纤毛柱状或立方上皮多见,本组中具体有7例报告鳞状上皮化生,4例报告少量钙化,4例囊壁见中性粒细胞浸润。10.术后并发症为32例术后尿崩症、20例术中脑脊液漏、15例电解质紊乱、6例术后脑脊漏、1例无菌性脑膜炎、1例鼻咽部出血、1例全垂体激素减退。均经过对应治疗好转。11.术后随访,头痛患者100%改善,视力下降、视野缺损患者,改善率为83.7%,垂体功能障碍84.6%患者症状改善。激素方面,Cor异常患者100%改善,PRL升高患者74.1%改善,TSH升高患者40%改善率,GH下降、FT3、FT4下降患者33.3%改善率,LH升高、GH升高患者无改善,12.MRI T2WI信号等低信号、囊壁上皮鳞状化生、囊壁中性粒细胞浸润与Rathke's囊肿复发有显着相关,并且囊壁鳞状化生+中性粒细胞浸润相关性最强。结论通过对本院11年111例Rathke's囊肿的临床资料分析,我们可见Rathke's囊肿作为一种鞍区良性疾病,临床症状跟影像学表现是多样的。若患者出现头痛、视力视野缺损、垂体功能障碍等鞍区占位压迫症状,且CT、MRI显示鞍内鞍上型圆形或类圆形肿物,边界清,密度较为均匀,MRI多以MRI T1WI低信号、MRI T2WI高信号多见,CT和MRI增强扫描示环形强化和囊性变时需要考虑Rathke's囊肿。且我院后5年半的临床正确诊断率较前5年半有明显提高。治疗上,经鼻蝶入路手术是Rathke's囊肿的主流手术方法,术后预后可。当MRIT2WI信号等低信号、囊壁鳞状化生、囊壁中性粒细胞浸润时,可能预示着囊肿更易复发,需要积极随访。
参考文献：
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[3]. 颞骨岩部胆脂瘤外科手术治疗及面神经功能保护的临床研究[D]. 王若雅. 中国人民解放军医学院. 2014
[4]. 真菌性鼻—鼻窦炎发病相关因素的多元回归分析[D]. 邹帆. 广西医科大学. 2013
[5]. 孤立性蝶窦疾病18例临床分析[J]. 孔勇刚, 陶泽璋, 盛建飞, 吴玉珍. 临床耳鼻咽喉科杂志. 2003
[6]. 保守治疗孤立性蝶窦炎的疗效观察[J]. 王占江, 王斌全, 温树信, 杨曦. 中国现代医生. 2010
[7]. 鼻内镜下孤立性蝶窦良性疾病的诊治[J]. 刘军. 医学综述. 2007
[8]. 经鼻蝶内镜下斜坡及脑干腹侧区的应用解割学研究及临床研究[D]. 周凯. 新疆医科大学. 2016
[9]. 库欣病的随访体系构建及手术治疗经验总结[D]. 封一定. 浙江大学. 2018
[10]. Rathke's囊肿111例病例的临床分析[D]. 赵斌杰. 浙江大学. 2017
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