延寿县人民医院 黑龙江省 哈尔滨市 150700
【摘 要】目的：探讨损伤控制性手术（DCS）治疗严重肝脏创伤的临床价值，以总结手术经验。方法 选取2014年6月至2015年6月间我院收治的严重肝脏创伤患者42例，42例严重肝脏外伤手术病例，其中按 AAST 分级Ⅲ级 14例，Ⅳ级 2例，Ⅴ级 9例，对其在进行 DCS 治疗，并对治疗结果进行统计学分析。结果：42例病人均经损伤控制性手术治疗。SICU复苏后，所有病人均接受相应形式的再次确定性手术。治愈35例（87.5%），再次手术术后出现肝脓肿、胆瘘各1例（各为3.1%），经保守治疗痊愈；死亡5例（12.5%），死亡原因与手术无关。结论：符合 DCS 治疗的患者，应根据患者的具体损伤部位选择合适的治疗方式。
【关键词】损伤控制性手术；肝脏创伤；临床研究
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）09-127-02
前言：肝脏因体积大、质地脆、血供丰富的特点而导致其外伤时极易破裂出血。目前，随着交通运输及城市建设的发展，肝外伤发生率也随之提高，临床处理棘手。重肝脏外伤（Ⅲ～Ⅴ级）肝实质破坏严重，常伴有不同程度肝内或肝外大血管损伤，表现为腹腔内出血、失血性休克，需紧急手术。而大量失血且面临血源不足的严重肝损伤手术，对手术方式的选择尤为重要。近年来医疗技术与医疗设备的发展增大了大众对创伤患者伤情特点的认识，从而推动了损伤控制性手术在救治创伤患者手术治疗中使用。损伤控制性手术（damage control surgery，DCS）理念提出已近30年，已广泛应用于严重肝脏创伤救治[1]，并取得显著的疗效。本文研究了对本院2014年6月至2015年6月收治的 42 例肝脏损伤患者进行损伤控制性手术，现就该 42 例患者的临床资料报告如下。
1 资料和方法
1.1一般资料
选取本院2014年6月至2015年6月间收治的42例肝脏患者作为研究对象，其中男 26 例，女16例，年龄 14-70 岁，平均年龄 35 岁。统计患者的致伤原因 ：27 例患者为闭合性损伤，其中 18例为车祸及挤压伤，6例为钝击伤，3 例为坠落伤；15 例患者为开放性损伤，其中 9 例为锐器伤，6 例为爆炸冲击伤。统计 42例患者的肝脏情况，有 13 例患者为单纯性肝脏损伤，29例患者为合并性肝脏损伤，其中有 9 例患者为合并胸部损伤及肋骨骨折，5例患者为四肢及骨盆骨折，7例为颅脑外伤，2 例为肾挫伤，脾破裂、胰腺损伤均为3例，小肠破裂、胃损伤、结肠破裂均为 3 例。就诊时均表现出不同程度的休克，且诊断标准均符合施行损伤控制性手术治疗的指征。根据病情需要手术不同分为损害控制性手术组（23例）和一期确定性手术组（19 例），其中两组患者在年龄、受伤时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具可比性。诊断方法：外伤病史，症状体征和物理检查（如：腹部B超，腹部CT，腹腔穿刺等）。按照美国创伤外科协会（AAST）肝外伤分级标准[2]，凡符合Ⅲ级以上的均属严重肝损伤，其中Ⅲ级 14 例，Ⅳ级 21 例，Ⅴ级 8 例.
1.2手术方法
急诊行肝裂伤而初步清创，局部褥式缝扎和凡士林或干纱垫填塞，如有肝外主要血管破裂则行修补术，对于合并胆总管损伤者，行胆总管引流术。术区低位放置三腔、三套引流管。无菌静脉营养用 3 L 袋缝合固定于腹壁切口两侧的膜上，暂时关腹。如有需紧急处理的其他器官合并伤，亦按相应损伤控制手术则处理。有手术指征的合并伤按多发伤救治顺序行相应手术治疗。
后续治疗 ：将手术后的患者转入重症监护室（ICU 病房），纠正患者的低血容量休克，并实行合并伤的积极治疗。首次术后 24-72 h，再次确定性手术治疗要待患者基本生理功能恢复正常后。
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对比手术确定性手术治疗方法：42 例患者采用一期确定性手术治疗的方法。其中 18例患者需要经过清创缝合，13例患者经过血肿清除引流，肝静脉修补与肝动脉结扎各 6例，2 例患者进行肝部分切除。
1.3统计学方法
本研究在对研究结果进行统计的过程中主要采用来了统计学软件SPSS19.0，并进行了通过统计学软件的分析结果χ2检验。通过统计学软件的检验我们发P<0.05，本研究数据有着明显的差异性，具有统计学意义。
2结果
按损伤控制性手术原则处理组42例病人，治愈35例（87.5%），再次手术术后出现肝脓肿1例（3.1%）、胆瘘1例（3.1%），经营养支持、有效抗炎、引流等措施治愈，其余病人未出现肝脏手术并发症。死亡4例（12.5%），其中1例病人因合并胰腺、横结肠、十二指肠破裂及胸部创伤，于再次术后8d死于多器官功能衰竭；2例病人因合并严重脑挫伤，持续昏迷，分别于再次术后6d及12d死于严重肺部感染；1例病人因创伤前为肝硬化失代偿期，于再次术后2d死于肝功衰竭。
3.讨论
3.1严重肝脏创伤
严重肝脏外伤往往合并大血管的损伤，出血量极大，血流动力学极不稳定，病死率极高，严重肝外伤的病理生理基础一般包括以下几个方面：⑴ 低体温。腹部开放性创伤致大量热量丢失；大量失血、低血流状态致机体周围血管收缩不敏感大量散热；大量冷液体输入等均可以导致机体体温下降。低体温可以影响血小板的功能致凝血障碍，还可以引起心律失常、呼吸抑制等，其延续时间越长，发生MODS 几率越高。⑵ 凝血功能紊乱。大量失血后凝血因子减少；创伤后大量液体输入致血液稀释；低体温致凝血酶活性降低；低体温致血小板功能障碍均可导致机体凝血功能紊乱，甚至导致 DIC[10]。⑶代谢性酸中毒。大量失血后组织灌注不足无氧代谢增加，大量乳酸产生；Na+- K+泵失调，K+细胞内转移均可引起机体p H下降。严重肝外伤行一期手术，上述3 个因素可相互影响，形成恶性循环，患者面临严重的并发症及较高的病死率。临床统计资料显示，肝脏外伤是发生率和病死率很高的腹部外伤。肝脏外伤病死率约为10%，严重肝创伤或在合并有其他脏器的损伤时，病死率更高，往往需采取个体化的治疗手段，以能够初步控制出血为首要目的。不能一味地追求手术操作的完美而忽略抢救生命之目的。能迅速有效的控制出血，才能纠正休克，减少多脏器功能障碍（如 MODS 等）的发生，挽救生命。对于生理功能严重耗竭的创伤病例，如施行复杂的手术，则将超过其生理潜能，取得负面结果。根据传统观点，病人需在生命体征平衡后方可手术治疗。但如果创伤病人失血等情况不及时纠正，机体将会出现生理功能耗竭死亡三角[2]，导致病人死亡。因此适时、适当的手术干预，应成为急救的关键性手段。二十多年以来，DCS由于良好的治疗效果，已经渐渐成为严重创伤救治的一个重要原则，并取得了较多的进展[3].
3.2 DCS 治疗
临床资料表明，腹部外伤的高死亡率主要集中在肝脏外伤，且该外伤的病死率为 10%，尤其是严重的肝创伤合并有其他脏器的损伤时，且病死率更高。因此，对患者进行及时和适当的救治手段，是减少肝脏外伤患者死亡率和并发症感染的有效手段。如不及时予以纠正创伤患者的失血情况，患者的生命机体将会出现生理功能耗竭死亡三角，进一步威胁到患者的生命。
综上所述，对肝脏创伤患者要结合具体的症状和损伤部位，选择合适的 DCS 治疗方式，从而减少患者的死亡率。
参考文献：
［1］金东石.78例损伤控制性手术治疗严重肝脏创伤的临床探究[J].中国实用医药，2015，10（13）：87-89.
［2］储文军，马大喜，朱建华，韩江，顾勤，张智平，刘峰，王伟峰，陈益鸣，郝继东，王炜，汪运节.损伤控制性手术在严重肝脏外伤中的应用价值[J].肝胆胰外科杂志，2012，24（4）：275-278.
［3］卢昕，张磊，熊俊，尚丹，郑启.损伤控制性手术原则在严重肝外伤治疗中的应用[J].中国普通外科杂志，2012，21（1）：14 -18.
论文作者:任国臣
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第9期
论文发表时间:2016/8/19
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