北京市顺义区医院 101300
摘要：目的：探讨带神经指动脉逆行岛状皮瓣修复指腹缺损的围手术期护理。方法：对施行同指带神经指动脉逆行岛状皮瓣修复指腹缺损72例病人进行术前和术后护理，观察病人术后恢复情况。结果：经过术前常规心理护理，术后保暖、观察末梢血供、预防感染、解除疼痛等护理，病人皮瓣均存活，血供良好。结论： 做好围手术期护理可以提高带神经指动脉逆行岛状皮瓣修复指腹缺损的成活率。
关键词：指腹缺损；逆行岛状皮瓣；围手术期；护理
手指指端外伤皮肤缺损致使肌腱或指骨等外露是手部创伤较常见的现象，以往常采用的手术方式有单纯游离皮瓣、邻指皮瓣以及腹部皮瓣修复等，但存在术后需断蒂、术后皮瓣无感觉、持物不适等缺点，常影响手指的正 常 功 能。2008年1月—2015年10月，我院采用吻合指背侧皮神经指动脉逆行岛状皮瓣修复指腹缺损72例，不仅修复了创面而且重建了手指的感觉，从而最大限度重建了手部的功能。现将围手术期的护理体会报告如下。
１临床资料
1.1一般资料
本组指腹缺损病人72例，男47例，女25例；年龄18～56岁，平均37.2岁。伤后3～4ｈ来院就诊。受伤原因为挤压伤37例，切割伤24例，撕脱伤11例。手指皮肤缺损伴肌腱外露22例，残 端 骨 外 露26例，皮 肤 缺 损 面 积1.0cm×1.0cm～2.5cm×3.5cm。
1.2治疗方法及结果
臂丛麻醉，创面清创，上气囊止血带。手术显微镜下切开皮瓣两侧缘，沿腱鞘表面游离，将神经、血管包含在皮瓣内。然后找出指神经背侧支，结扎近端指动脉，皮瓣扭转，覆盖创面，指神经背侧支与创面指神经断端吻合，供区创面植皮，打包加压。本组72例病人经过治疗及护理后，皮瓣成活67指，成功率93%；失败5指。术后随访6个月～1年，皮瓣外观饱满，色泽佳，感觉恢复，无痛觉过敏。
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2 护理体会
2.1术前心理护理
外伤后病人处于应激状态，多出现紧张、害怕、担心的心理，而这些心理因素可使术后人体释放缩血管物质，导致血管发生痉挛；显微外科手术在局麻下进行，且时间较长，需要病人配合。因此，心理护理在手部创伤的护理中占有非常重要的地位。
2.2术后护理
2.2.1 一般护理 ①病房环境：病房应严格消毒，限制探视人员以防交叉感染发生。病人术后返回病房，将室温维持在25℃，使皮瓣在术后2～3h达到正常温度。②禁烟：烟中的尼古丁等物质可引起血管痉挛，血液黏度升高，血小板聚集，极易导致术后吻合血管栓塞而发生皮瓣坏死。③卧位：术后体位要有利于皮瓣的动脉充盈及静脉回流通畅，随时注意防止皮瓣受压、扭曲和张力过大。我们建议病人平卧位，患指高于心脏水平3～4ｃｍ，这样既保证动脉供血又利于静脉回流[1]；④烤灯照射：采用40～60Ｗ烤灯持续照射，灯距30～40ｃｍ，一般局部照射24h，持续5～7d。
2.2.2 疼痛的护理
疼痛刺激可使小血管强烈收缩，易诱发血管危象[2]。术后应耐心倾听病人的主诉，用数字评分法[3]评估疼痛情况，病人感觉到疼痛时鼓励病人将疼痛的感觉表达出来，并注意观察病人的面部表情。
2.2.3皮瓣血运观察
血液循环障碍主要发生在术后第1个24ｈ内以及术后3～5ｄ之内，因此观察的重点时间是在术后的1周内。术后1～2ｄ每小时观察皮瓣的血液循环１次，以后每2h观察１次。一般情况下，如果术后5ｄ内血液循环一 直 良 好，则 可 改 为 每 日 观 察4～6次，观 察1周或10ｄ。①皮瓣的颜色：观察时必须排除光线、供皮区皮肤、消毒剂３个因素的影响。皮瓣色泽与健侧相同或稍红于健侧，且具有一定的张力及弹力，温度与正常皮肤接近或稍高0.5～1.0℃，皮瓣毛细血管充盈良好，皮瓣边缘渗出不多，此情况均属正常。②皮瓣的温度：正常应在33～35℃。如降低至31℃以下或低于健侧皮肤温度3℃以上，且伴有色泽改变，提示有血液循环障碍，需立即处理。③毛细血管充盈时间：用小棉棒压迫皮瓣，皮肤变为苍白，放松压迫，颜色在1～2ｓ内转红润为正常。④ 皮 瓣 的 肿 胀 程 度：术 后 皮 瓣 均 有 轻 微 肿 胀，术后48ｈ达高峰，以后逐渐减退，观察时一旦出现血管危象，及时汇报医生并协助进行相应处理【4】，发现、处理越早，效果越好。本组有２例皮瓣出现静脉危象，立即拆除切口缝合线1～2针，清除伤口积血，缓解静脉压力后危象解除。
2.2.4 预防感染 因吻合神经的皮瓣修复手术时间长，易增加感染机会，术后严格执行无菌操作和消毒隔离制度，及时应用抗生素，室内按时消毒，控制家属探望，防止交叉感染。
2.2.5早期功能锻炼 术后10ｄ左右指导病人进行肢体功能锻炼，以循序渐进为原则，逐渐加大幅度、力度和频率，由被动到主动。
综上所述，围手术期的严密观察和精心护理是提高皮瓣成活的关键，其中预防皮瓣血管危象的发生是护理的重中之重。通过对本组72例病人的围手术期观察和护理体会的总结，认为在临床上正确把握皮瓣血运的变化特点，同时结合心理、疼痛护理、健康教育等全面干预措施，可以保证移植皮瓣的成活，从而取得良好的临床效果。
参考文献：
[1]姚晓燕，徐双燕．50例指动脉逆行岛状皮瓣修复指腹缺损患者的围手术期护理[J].浙江临床医学，2009，11，（2）：213-214．
[2]王燕．从断指再植术后发生血管危象原因谈夜间护理对策[J]实用护理杂志，2000，16（1）：28-29.
[3]王巧君，姚海利，韩湘兰，等.轴型皮瓣术后血管危象相关因素分析及护理对策[J.护士进修杂志，2012，27（10）：896-897．
[4]王萍，董美珍．断指再植术的护理体会[J]实用骨科杂志，2005，11（1）：95-96.
论文作者:米胜楠,刘小丽,陈颖,金晓琳,田宇,赵星
论文发表刊物:《健康世界》2017年第5期
论文发表时间:2017/5/4
标签：术后论文; 危象论文; 病人论文; 血管论文; 动脉论文; 手术论文; 神经论文; 《健康世界》2017年第5期论文;