大悟县中医医院 湖北省孝感市 432000
摘要目的利用腓肠神经营养血管皮瓣逆转结合中医药修复足、踝部软组织大面积缺损。 方法笔者共对6例足、踝部大面积皮肤缺损的病例采用该皮瓣进行修复。将腓肠神经的切取端与皮瓣受区的皮神经进行吻合。将小隐静脉近端与受区周围口径相当的回流静脉吻合。并采用中医药综合疗法进行术后促进血液循环，预防皮瓣水肿。结果皮瓣全部成活，术后平均随访12个月，感觉恢复，皮瓣修复术后效果良好。结论足、踝部皮肤软组织缺损采用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣进行修复比较方便、实用、成活率高。术后应用中医药综合治疗有利于皮瓣的成活。
关键词腓肠神经；皮瓣；中医药
足、踝部软组织缺损在临床中较为常见，常伴有骨、肌腱外露，修复其缺损较为困难。笔者2012年7月～2014年7月采用腓肠神经营养血管皮瓣逆转修复治疗6例足、踝皮肤软组织缺损患者，皮瓣全部成活。在皮瓣修复的同时，我们采用将腓肠神经断端与区的皮神经相吻合，提高了皮瓣修复后的质量。小隐静脉近端与受区口径相当的回流静脉相吻合，有利于皮瓣的回流，提高皮瓣的成活率。术后进行口服中草药及红外线微波理疗促进血液循环，预防皮瓣水肿，进一步提高了皮瓣的成活率。
1临床资料
1.1 一般资料本组6例足、踝部皮肤软组织不同程度缺损的患者，其中男性患者5例，女性患者1例。年龄最大46岁，最小11岁。踝关节内侧1例，足跟部5例；缺损面积5cmx4cm~8cmx7cm，均伴有骨或肌腱外露。
1、方法
1.1应用解剖：腓肠神经一般由腓肠内侧皮神经与腓肠外侧皮神经的交通支汇合而成，少数由其中一支单独形成。皮瓣以腓肠神经营养血管为供血基础，近端起自腓肠动脉，至远端与腓动脉和胫后动脉的穿支互相连接而成的神经周围血管网及小隐静脉周围血管网，并通过与深筋膜、浅筋膜及真皮下血管网相互吻合而成。腓动脉在外踝后上方发出1~7个皮穿支，在深筋膜层发出升降支攀附于腓肠神经下段形成血管丛，故切断腓肠动脉后，皮瓣可以通过腓肠动脉于腓动脉皮肤支血管的吻合支逆向供血，这是该皮瓣血供的另一主要来源，成人血管蒂的发出部位在外踝上5~7cm。儿童可根据年龄、身高等比例缩小，测算血管穿支点在2cm以下。腓肠神经营养血管束伴小隐静脉走行。
1.2皮瓣设计：采用全身麻醉或联合麻醉，术中严格、彻底清创，去除挫伤、坏死组织。该皮瓣以以外踝尖与跟腱连线中点至掴窝中点连线为皮瓣轴线，一般选择外踝上5-7cm为旋转点(儿童为2cm)，根据缺损部位的形状及大小，以创缘轴方向的近心端至旋转点的长度确定血管蒂长度，根据缺损部位的形状及大小设计皮瓣，在供区设计比需修复创面略大的皮瓣。皮瓣可设计为球拍形，筋膜蒂部带有2cm左右的条状皮肤。切取由皮瓣上界开始，将腓肠神经和小隐静脉包含在皮瓣内，连同深筋膜一起向远端锐性分离，始终保证神经及其营养血管保留在皮瓣和蒂内。途中会切断、结扎数只从肌间隙或肌肉穿出的血管，根据旋转点的远近尽可能地多保留这些血管，逐步解剖至旋转点。如取明道转移，在旋转点至创面间取最短距离切开皮肤，一般保护浅筋膜层，向两端锐性分离皮肤，应用明道将皮瓣旋转并无张力缝合。术中尽量游离出受区皮神经并与切断的腓肠神经近端相吻合，将小隐静脉与浅静脉吻合，此操作有利于皮瓣的成活并恢复皮瓣感觉[1]。
1.3术后处理：患肢抬高、制动，防止皮瓣蒂部及皮瓣受压；常规预防感染、抗凝、抗血管痉挛治疗；术后24~48h拔除引流片；术后第一天开始口服具有活血化瘀、消肿止痛功效的桃红四物汤加减，其药物组成：熟地12g、当归12g、红花9g、桃仁9g、赤芍9g、川芎9g、川牛膝9g、乳香6g、没药6g、三七3g。每次100ml，每日早晚各一次，连续服用12天；采用红外线微波理疗患处，每日早晚各一次，每次15分钟。术后2周切口拆线。
2、结果
术后获得平均12个月随访，6例皮瓣全部成活，质地与色泽较好，术后所有皮瓣均未出现青紫、肿胀、发硬等情况。皮瓣移植术后10~12d伤口拆线，无继发感染。供区植皮全部成活。供区伤口一期愈合，外观良好。末次随访时皮瓣外形满意，质地优良，肢体外形与功能满意，足踝部功能恢复正常或接近正常。
3、讨论
足后跟损伤是常见的一种损伤，因大部分患者由自行车、电动车及摩托车车轮绞伤，故亦称其为轮辐伤。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆轮辐伤在国内外均有较高发生率，根本原因是没有好的预防方法。足跟部组织缺损的伤口周边组织挫伤严重，多伴有跟腱断裂甚至缺损，而儿童跟骨骨骺损伤后若处理不当将影响跟骨发育。跟腱、跟骨伤损的修复及有效覆盖对儿童足踝发育及功能恢复意义重大。通过传统换药方式治疗易并发创面感染，甚至导致跟腱及跟骨坏死，后期采用薄层皮移植覆盖，又会产生瘢痕挛缩等并发症。同时，长期换药具有病程长、患者承受痛苦大等缺点。采用游离皮瓣移植修复足跟部缺损，技术要求高，由于血管纤维，吻合后容易痉挛，风险较大。对于伴有骨和肌腱等重要结构暴露的创面，最为理想的治疗方法是利用皮神经营养血管皮瓣转位技术[2]。
解剖学研究证实，皮神经营养血管与皮肤血供有密切关系，皮神经必然伴行一条皮动脉，在深筋膜上，皮神经伴行血管在营养神经的同时，发出许多皮支供养相应区域的皮肤。解剖学证实进入皮神经干的供血渠道顺序依次为节段血管、营养血管、外膜血管和神经干内微血管网，由1条动脉和2条伴行静脉组成。皮瓣设计是皮瓣尽可能包含皮神经、穿支血管、浅静脉及周围筋膜，浅静脉周围也存在着特定的血管网，浅静脉回流充分，皮瓣成活率增加。同时因皮神经的伴行血管口径细小，皮神经营养血管皮瓣的静脉回流主要依靠皮瓣蒂部及浅静脉回流系统回流。所以皮瓣的静脉血回流直接影响到皮瓣的成活，以及皮瓣成活后的色泽。对于该皮瓣的切取一般情况下修复的皮肤缺损面积比较大，静脉血的回流量也大，术后易出现皮瓣水肿淤血等静脉危象甚至皮瓣坏死[3]。腓肠神经营养血管皮瓣进行逆转时，由于在皮瓣远端结扎了小隐静脉干的近端，肢体远端回流的静脉血经浅静脉干灌入皮瓣，反而会增加皮瓣内静脉的压力，引起回流不畅而至皮瓣水肿，影响皮瓣成活。所以将小隐静脉与浅静脉吻合后，使逆行皮瓣的静脉回流变顺行回流，减轻皮瓣静脉回流的压力，顺应了皮瓣静脉血的回流，有利于皮瓣的成活；对于腓肠神经的处理，将皮瓣断端的腓肠神经与受区的皮神经吻合。术后室温应保持在一定范围内可以防止血管发生痉挛，同时可根据具体情况应用抗痉挛药物预防血管危象发生。
腓肠神经营养血管逆行皮瓣血管恒定、变异少、血供可靠、成活率高，皮瓣的切取范围不受长宽比例的限制操作简单，不牺牲主干动脉绿皮版相对较厚，受区与供区厚薄相似，耐磨；皮瓣蒂部足够长，转移范围大，旋转灵活；供区隐蔽，解剖上行程短。但缺点是没有贯穿全程的血管，不易形成游离皮瓣，适合于制作带蒂皮瓣。手术操作要点：①必须遵循皮瓣切取的原则：宁简单勿繁杂，能同勿异，能带蒂勿游离，能近勿远。②术前采用多普勒超声血流仪探测皮支血管情况，可以为皮瓣的设计提供依据，也可防止术中误伤穿支血管。切取皮瓣时注意实际切取的皮瓣边沿要比受区的边沿宽约0.5㎝，以利于术后缓解皮瓣的张力，利于皮瓣的血液循环。④皮瓣蒂部的处理，要采用开放式隧道，皮下分离要广泛[4]。皮瓣蒂部避免张力下缝合，必要时蒂部行游离植皮术。⑤将小隐静脉近断端与创面旁的回流浅静脉吻合，改善皮瓣的回流，减轻皮瓣肿胀，提高皮瓣的成活率。⑥保留皮皮瓣蒂部筋膜，保留宽度约每侧2～3cm，有利于皮瓣的血液回流。皮瓣的旋转点一般不低于外踝上5cm（儿童2cm）为最佳，避免损伤穿支血管。⑦腓肠神经的断端要与受区的皮神经吻合，有利于皮瓣感觉恢复[5]。
中医学认为手术后患者气血亏虚，且术后久卧伤气，清代王清任《医林改错》曰：“气虚血必瘀”。气虚不能行血，血瘀脉络而致水肿及血栓形成。桃花四物汤出自《医宗金鉴》，由四物汤加桃仁、红花形成，方中以破血之品桃仁、红花为主，活血化瘀；以甘温之熟地、当归滋阴补肝、养血调经；芍药养血和营，以增补血之力；川芎活血行气、调畅气血，以助活血之功。现代药理研究表明，当归、川芎、红花具有抗血栓形成及改善血流变的作用，在调节机体凝血机制、加快血栓溶解、机化、再通及侧支循环建立等方面有着可靠地疗效；并能够扩张毛细血管、改善血液循环、降低血液黏稠度，改善血流黏滞状态，降低血小板的聚集和促凝血酶原激酶的释放。口服桃花四物汤加减能够有效的预防术后皮瓣水肿，提高皮瓣的成活率。
参考文献：
[1]刘振峰,加亨,洪汉刚, 等.中药外敷技术结合皮瓣移植治疗足踝部难愈性创面的临床研究[J].中成药,2015(5):1148-1150.
[2]刘伟涛.腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿及足踝部皮肤软组织缺损[J].临床和实验医学杂志,2017(19):1962-1965.
[3]靖树林,盛辉,田恒进, 等.腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].中国美容整形外科杂志,2017(10):607-608.
[4]丁冬,赵飞,黄永禄, 等.腓肠神经营养血管带蒂皮瓣修复小腿远端及足踝部软组织缺损型创面的效果[J].中华医学杂志,2018(11):842-845.
[5]胡永福,何智萍,陈万国, 等.腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损创面[J].临床骨科杂志,2016(1):72-74.
论文作者:刘义强 李名富 易海军 詹丰阳 黄发骥
论文发表刊物:《医师在线》2018年5月上第9期
论文发表时间:2018/8/20
标签：血管论文; 神经论文; 静脉论文; 术后论文; 营养论文; 软组织论文; 创面论文; 《医师在线》2018年5月上第9期论文;