【摘要】 目的 分析颅脑外伤的临床特点、急诊救治措施以及处置流程.方法 回顾性的分析我科从２０１２年１月—２０１４年６月收治入院的８０例颅脑外伤病例的临床资料.结果 我科在３０min~５h内的观察、抢救时间,其中收住入院７７例,救治７３例,死亡７例,死亡病例中抢救室死亡３例,住院后死亡４例. 结论 颅脑外伤患者具有病情重、并发症多、病死率高等特点,及时准确的诊断和积极有效的治疗措施,可使颅脑外伤患者的抢救成功率提高. 【关键词】 颅脑外伤;格拉斯哥(GCS)评分;急诊救治【中图分类号】R６５１．１【文献标识码】A 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０７３３－０１
颅脑外伤是一种极为常见的疾病,主要是引起颅内血肿、脑挫伤及弥漫性脑损伤,还有颅骨骨折、气颅和迟发性颅内血肿以及外伤性脑梗塞等症状,病情凶险,伤残率和死亡率极高,其死亡率在各类创伤中居于首位[１].救治越早,患者的生存率和生存质量也就越高,可以降低死亡率和残废率.因此,颅脑外伤患者入院后的急诊观察和处理尤为重要,回顾性的分析我科从２０１２年１月－２０１４年６月收治入院的８０例颅脑外伤病例,在急诊观察、处理流程等方面总结报道如下.
１ 临床资料
１??１ 一般资料 共８０例患者,其中男５４例,女２６例;年龄１８~６９岁,平均年龄为３９??５７岁.就诊时间３０min－５h.致伤原因分为:车祸外伤５２ 例(占６５??０％)?? 坠落伤１１例(占１３??８％),硬物打击伤１２例(占１５??０％),其它５例(占６??３％).见表１１??２ 损伤类型 患者经头颅CT 诊断并按格拉斯哥(GCS)评分:３~８分２４ 例,９~１２分４８例,１８~１５分８例,平均８??４２分.脑挫伤３６例,颅内血肿３４ 例,颅骨骨折１０例. １??３ 临床表现 伤后昏迷在２O 分钟以内,有轻度头痛、头晕等自觉症状视为轻型颅脑外伤;伤后昏迷在６小时以内,有轻度的神经系统阳性体征及轻度生命体征改变,伴有头痛、呕吐等症状视为中型颅脑外伤;昏迷在６小时以上,意识障碍逐渐加重或出现再昏迷有明显的神经系统阳性体征及明显生命体征改变视为重型颅脑外伤.
２ 讨论
２??１ 院前急救 颅脑外伤救治的第一环节为院前急救,也是重要的救治环节之一.院前的正确急救可以遏制病情的恶化,赢得院内抢救的机会,可以有效降低病死率.
２??１??１ 判断病情 到达事故现场后,对患者病情临床医师必需迅速做出判断,了解受伤原因、受伤方式以及伤后情况等,如:１、在昏迷中常伴有清醒期的患者有硬膜外血肿;２、进行性意识障碍伴剧烈的头痛、呕吐、烦躁不安、瞳孔散大、对光反应迟钝等症状,此类患者应考虑有脑疝形成;３、脑干损伤患者多半有发热,双侧瞳孔大小不等及对光反应迟钝甚至消失.
２??１??２ 现场及转运处理 初步判断病情以后需要进行紧急处理,并转移伤员.在急救过程中,首要措施应是保持呼吸道通畅、防止气体交换不足.尽可能的保证呼吸的平稳,医护人员应及时清除患者呼吸道内分泌物、血凝块等异物,避免误吸呕吐物,必要时进行气管插管,对促进恢复和预后有重要作用;其次,对早期的伤口进行处理,对局部有活动性出血处要包扎加压,敷料压迫止血,以防止发生出血性休克和加重病情的复杂性,更有利于后期治疗;伤口内存在有较大的异物者,建议暂不作任何处理,等准备充分后再取出,避免造成二次伤害及大出血;对开放性颅脑外伤,应予以保护外露的脑组织.在转运的过程中需对患者的意识、瞳孔、生命体征和静脉通道再次检查.若患者严重躁动且对急救措施有干扰,可适量使用镇静剂,但不能预防性使用甘露醇和过度换气,除非有脑疝.此外,颅脑外伤多是骤然发生的意外事故,常见的心理防御反应有患者及家属情绪激动、焦虑等因素,针对这些情况,使其安下心来,面对现实,稳定情绪.医护人员应多予患者以同情、支持及鼓励,从而减轻焦虑和恐惧,更好地配合治疗[２].
２??２ 院内急救 进入急诊科后患者应遵循以下步骤进行紧急处理:１、通过监测各项生命体征对患者伤情作进一步的评估.判断患者的意识情况根据观察昏迷深浅、瞳孔大小及对光反射等.通过监测脉搏、血压,来了解患者的呼吸、循环功能,检查伤口的出血情况,特别需注意四肢活动度和腹部是否有损伤, 避免漏查,以致造成严重后果.综合以上检查,迅速判断病情的危急程度,明确优先处理的问题,根据各部位伤情轻重缓急进行先后抢救顺序;２、遵循“优先解决危及患者生命的紧急问题”的原则,以防出现呼吸系统甚至循环系统障碍,应解除呼吸道梗阻,充分保证通气、换气.必要时行气管插管,使用呼吸机辅助呼吸,做好呼吸道管理.根据“CAB”原则进行心肺复苏等,抢救呼吸循环功能不稳定的伤员;３、选择较为易固定的大静脉,建立两条以上的静脉通道, 通过静脉留置针输注低分子右旋糖酐、林格氏液、聚明胶肽、高渗盐水等进行液体复苏.高渗盐水具有良好的血液动力学作用,能显著降颅压,为开颅手术提供充足的时间,阻止脑组织继发性损伤,有利于颅脑损伤合并休克患者的早期复苏[３－４].适当应用多巴胺,有条件的可尽快输全血;４、外露的脑组织需无菌保护,再用清洁敷料予以包扎.妥善固定合并脊柱、四肢骨折者;５、目前,临床上已普遍应用高压氧治疗颅脑外伤.由于脑组织缺血缺氧和能量代谢障碍,颅脑损伤的患者氧自由基反应增强,加剧脑的继发性损害.高压氧治疗有利于受损组织的修复、颅内压降低和脑水肿减轻;６、积极处理合并伤.车祸、工伤的患者除颅脑损伤外,常并发其他部位的损伤,如腹部穿刺伤、内脏大出血等,应全面观察病情变化,积极处理合并伤;７、头颅CT检查.首选影像学检查CT扫描.可以明确颅内是否存在血肿,血肿位置、大小以及颅脑损伤的范围,根据病人伤情作出选择CT检查的时机.除躁动病人需镇静后检查以外, 其余病人在取得良好的生命支持后,均应在入院后３０分钟内行头颅CT 检查,６~１２小时内行CT复查,避免漏查进行性出血性损伤;８、严密观察病情,及时记录各项生命体征指标.颅脑损伤具有病情复杂多变、难以预测的特点,因此及时观察病情动态至关重要.此外,无论何种情况,病历书写均应及时、详实、规范,各种协议书应签署到位,以保护医护人员及各方当事人的相关利益;９、请相关科室会诊,必要时进行急诊手术. ２??３ 急诊手术２??３??１ 坚持无菌操作 规范无菌操作、充分冲洗有利于避免发生颅内感染, 提高抢救的成功率.２??３??２ 范围适度,止血可靠 术前仔细阅读CT 片,确定病灶范围,颅压高患者常烦躁不安,多动,常造成较大的伪影,易遗漏病灶.术中需彻底清除血肿、受损脑灰质、脑白质,这些组织不仅容易导致感染,还会加重脑水肿,如若遗留在颅脑内,晚期将形成胶质样变性和瘢痕组织,从而导致癫痫.在重要脑功能区(如感觉运动区、基底节区、侧裂区)附近应格外小心,手术的损伤可加重神经废损[５],术中尽量避免损伤重要脑功能区.在确认无遗漏CT 片上显示的病灶后,用生理盐水冲洗术区直至水变为清亮.不宜在低血压时缝合伤口,以免术后出血形成血肿.
２??３??３ 处理好骨瓣 手术结束时,综合考虑各方面因素,合理、准确、负责地做出去留骨瓣的决定.无论何种决定,手术结束时都要放置稳妥、通畅的引流管,引流出渗血和血性脑脊液,利于术后恢复.３ 术后管理除常规治疗外,术后还应注意下列情况:１、术后２４h内应严密观察敷料浸湿情况,浸透及时更换敷料,始终保持敷料外层干燥;２、术后２４h~４８h内应拔除硬脑膜外引流条、引流管,３~４d内应拔除创腔或脑室内引流管,以防止颅内感染;３、尽早进食,加强营养支持;４、预防并发症,如应激性溃疡、尿路感染、压疮等. 参考文献[１] 丁义涛?? 外科查房手册[M]?? 第２版?? 南京:江苏科学技术出版社,２００４:[ ２３２—２３５ ２] 赵爱平?? 心理护理在急诊中的作用EJ３?? 中国医药导报,２００９,１９:１３３ 一I３４ [３] WalshJC,ZhuangJ,ShackfordSR??AcomparisonofhypertonictoisotonＧicfluidintheresuscitationofbraininjuryandhemorrhagicshock[J]??J[ SurgRes,１９９１,５０(３):２８４—２９２ ４] 易显富,刘梅,郭清皓,等??７??５的氯化钠溶液在重型颅脑损伤并失血性休克急救中的作用[J]??中华实验诊断与治疗杂志,２００９,２３(６):６０１—６０２ [５] 王忠诚?? 神经外科手术学[M]?? 北京科学出版社,２００１:３５９
论文作者:王洋
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/7
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