【摘要】目的 探讨脊柱转移癌患者行射频消融术围手术期的护理。方法 选取我科2016年1月~2017年9月脊柱转移癌行射频消融术患者10例为观察对象，将围手术期的护理措施进行回顾性分析与总结。结果 10例患者治疗效果良好，疼痛症状减轻，生活质量得到改善，无并发症发生，均康复出院。结论 精心的围手术期护理是促进术后康复的保障，可防止术后并发症、减轻患者痛苦、提高生存质量，促进患者快速康复。
【关键词】射频消融术；脊柱转移癌；围手术期护理
脊柱转移瘤在临床上是比较常见的恶性肿瘤,在骨转移瘤患者中约占20%[1]。患者常常伴有疼痛，神经功能障碍等临床表现。射频消融技术作为一种新技术，在骨转移癌方面取得了显著成效[2]，做好整个围手术期护理，对患者康复显得尤为重要。
1 临床资料
选取我科2016年1月~2017年9月确诊为脊柱转移癌患者10例，其中男性4例,女6例;年龄42-75岁,平均年龄48.2岁。肺癌4例;乳腺癌3例;前列腺癌3例。发病的部位分为:颈椎2例;胸椎3例;腰椎5例，入院完善相关检查后，在局部浸润麻醉下行经皮穿刺射频消融术。术后通过精心的围手术期护理，患者没有发生切口感染、神经症状等并发症, 疼痛较前减轻，生活质量改善康复出院。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理：入院时主动向患者介绍病区环境和规章制度，使其尽快融入新环境。通过入院评估患者的年龄，文化程度，社会支持，生活自理能力，心理状况及存在的风险，全面了解患者的整体情况。根据患者存在的问题，给予心理疏导和社会支持，并向患者介绍射频消融的原理、手术注意事项及相关并发症的预防措施，消除患者思想顾虑，取得配合，确保手术的顺利进行。
2.1.2疼痛护理：在术前讲解相关疼痛知识，指导患者采用视觉模拟评分法（VAS）对疼痛进行评估，纠正其必须承受痛苦的错误认知。并根据“三阶梯止痛原则”遵医嘱选择正确的止痛药物，指导患者正确使用止痛药。
2.1.3术前准备：术前1d以视频宣教的方式向患者介绍术前、术后的注意事项，包括床上大小便训练、皮肤准备、深静脉血栓及压疮的预防；颈托、腰围的正确佩戴；呼吸功能训练；翻身的技巧；饮食的要求等。并进行随机抽问，根据患者掌握程度再给予讲解，确保患者全面掌握围手术期的注意事项，让患者主动参与到自己的健康管理中，提高其依从性。
2.2术后护理
2.2.1神经功能观察:脊柱肿瘤靠近脊髓，神经根，射频消融过程中射频针的位置，消融的温度和时间的选择是术后并发症发生的关键。报道显示当温度超过45°可能造成对神经细胞和脊髓的损害[3]。因此在术中应尽量远离神经根、坐骨神经，术后加强对神经功能的观察。应尽早评估四肢肌力，有无疼痛、麻木、足下垂等情况。骶骨肿瘤患者加强对大小便情况的观察。如果患者出现感觉或运动障碍，要立即汇报医生，采取相应措施。术后配合脱水，营养神经的治疗，尽早开展功能锻炼。颈部患者加强呼吸系统的护理，观察颈部是否有肿胀，患者的声音是否嘶哑，伤口是否有出血症状，严防喉头水肿与颈深部血肿的发生[4]。
2.2.3栓塞综合征的护理：射频消融治疗后，患者会产生一系列不良反应: 包括恶心、呕吐、疼痛、发热等症状，统称为栓塞综合征[5]。面对这一系列的并发症，应做好对症处理：①发热的护理：射频消融后，机体吸收肿瘤坏死细胞会导致发热症状的产生，一般体温小于38.5℃。老年人由于体温调节功能较弱，较年轻人更容易发生发热症状，因此应严格监测体温变化。常规每日测体温4次，当体温大于38.5℃时，应每4小时测量体温一次，指导患者多饮水，开窗透气，及时更换清洁衣物。每班认真交接，做好体温变化记录。②恶心、呕吐的护理：本组有3例患者术后发生恶心、呕吐，女性两例，男性1例，原因可能与手术刺激导致激素水平的改变，俯卧位刺激胃内压等因素有关。出现恶心、呕吐的患者应暂禁食，并及时清理呕吐物，清洁口腔，严重者可遵医嘱使用止吐药物处理。③疼痛的护理：采用视觉模拟评分法（VAS）与数字模拟评分法（NRS）对患者进行疼痛评估，0分无疼痛，10分疼痛剧烈。并根据疼痛分值进行分级：0-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛。其中8例患者自觉疼痛症状较前减轻，评分小于4分；2例不明显，评分大于4分。评分小于4分者，减少评估次数；评分大于4分者，报告医生，并分析引起疼痛的原因，排除是否因翻身，心理状态，情绪等原因引起，向其解释疼痛是射频消融术后恢复常见的症状，随着疾病康复会慢慢减轻。并遵医嘱使用止痛药物，1h后再次进行疼痛评估，直至评分低于4分。还可配合使用理疗止痛工具，如术后24h冷疗减轻肿胀，术后48h进行热疗缓解肌肉痉挛，以及磁疗，红外线等减轻疼痛[6]。
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2.2.4心理护理：由于术后患者常常担忧治疗效果及并发症，且术后还需进行化疗，放疗等治疗，容易增加患者心理负担，易出现情绪低落，免疫力低下，精神高度紧张，甚至抗拒治疗。术后对所有患者进行焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表(SDS)[7]调查，两项总分相加乘以1.25即为标准分，评分越低者，表明焦虑和抑郁程度较低，心理状况良好。对评分较高者，尽早进行心理干预。根据患者的病情和经济承受能力制定护理计划，加强对患者的沟通，及时答疑解惑并做好家属的宣教工作，同时采用松弛疗法与音乐疗法相结合，调节其情绪，缓解其紧张心理状态，必要时请院内心理小组会诊，提高治疗效果。
2.2.5排便障碍的护理：脊柱转移癌患者由于长期卧床，神经损伤，服用止痛、止吐药物等原因容易发生大小便障碍。本组有8例患者出现便秘，主要表现为术后3天未解大便。在进行干预措施后，症状较前缓解。措施包括：调整饮食结构，指导清淡饮食，多食粗纤维食物，每日进行腹部按摩和提肛肌训练，无效者使用四磨汤口服液、开塞露或清洁灌肠，促进胃肠功能恢复。术后2周拔出尿管，能自解小便者6人，2个月内拔出尿管，能自解小便者2人。在术前常规进行大小便的训练，术后认真实施会阴护理，加强饮食指导和心理疏导，采用间歇式夹闭尿管方式，促进膀胱功能恢复，均收到良好的效果。
2.2.6预防压疮护理：脊柱转移癌患者长期卧床，加之癌性疼痛、疾病导致的营养不良，极易发生压疮[8]。对于脊柱转移癌患者，必须严格执行轴线翻身，以避免因翻身导致的瘫痪。在翻身时，首先应评估患者的疼痛情况，在解除疼痛的情况下，还应评估患者的心理活动，排除这些附加因素之后，再进行轴线翻身。同时配合使用气垫床，轴线翻身垫，减压贴等辅助工具，才能更好地做好压疮护理。
2.2.7康复护理：组建康复护理小组，提倡5E康复护理与中医康复模式相结合，5E主要包括：鼓励，锻炼，教育，工作，评估[9]，中医康复包括：情志、食疗，针灸，音疗，气功等[10]。同时拟定功能锻炼计划表，第一天进行踝泵运动和股四头肌等长收缩运动，每组20次，每天3-4组，教会家属简易穴位，如足三里，三阴交等配合按摩；手术后6天，在医生允许的情况下可佩带腰围或支具，适当下床活动。
2.2.8出院随访：建立多学科随访管理体系[11]，努力提高癌症患者生存率。①创建科室随访团队：委派经过培训，工作资历大于10年的护士1名作为专职随访人员，副高职称医师1名，工作资历大于三年的骨科护士3名为配合组长开展随访工作。②建立随访制度：患者入院三天进行首次随访，出院一周患者进行随访，若患者病情控制良好者一月、三月、六月后再次进行随访；晚期癌症姑息治疗患者不定期进行随访。③建立随访档案：创建随访患者联系本，HIS系统电子记录，随访日志。内容包括患者基本信息，疾病诊断，用药情况，出院各项评分，如疼痛评分，自理能力、跌倒坠床评分，以及每次随访情况，病情转归记录等。④随访路径：遵循定时、定量原则。每周三、五进行电话随访，每次时间大于5分钟；建立微信公众平台，鼓励患者积极发言，团队成员轮班制8：00-18：00统一进行回复。⑤质量持续改进：每月对随访资料进行汇总分析，包括癌患者的转归、疼痛改善情况、自理能力及功能锻炼情况，健康知识掌握情况等。每季度召开一次团队会议，共同学习国内外随访新进展及工作中的质量分析，提出整改措施。
3讨论
射频消融技术改良了传统的外科手术手法，具有出血少，创伤小，能为患者快速解决疼痛症状的优点，在脊柱肿瘤的治疗中取得了较好的疗效，与其他治疗方法一样，射频消融术也存在着不足之处，比如体积较大的肿瘤不容易完全清除，同时受温度，射频针，经验缺乏等因素的影响，也为整个手术带来了一定的难度。因此术前充分的准备与术后专病专护的护理模式相结合显得尤为重要，而做好随访工作是整个疾病转归的重要一环，但由于数据的局限以及随访的短期性，患者的疼痛改善及生活质量情况还需大量的数据及长期随访。
参考文献
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论文作者:尤少梅 杨智涵 陈剑
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年11月
论文发表时间:2017/12/15
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