(四川省医学科学院·四川省人民医院运营管理部 四川 成都 610072）
【摘要】目的：分析日间手术开展现状，为制定日间手术发展策略奠定基础。方法：回顾性分析近三年来医院日间手术开展情况。结果：日间手术半径逐年延伸，外科覆盖率78.26%；日间手术III、IV级占比稳步增长至23.56%；全院平均住院日下降了2.29天。结论：日间手术高速发展，需要系统评估人、财、物、时间、信息和空间六大资源利用效率，完善考核及激励机制。
【关键词】日间手术；医院运营；存在问题；对策
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）08-0252-04
Investigation and Analysis of Ambulatory Surgery in a Third-grade class-A Hospital in Chengdu
He Ping
Operational Department, Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People's Hospital, Chengdu Sichuan 610072, China
【Abstract】Objective To analyze the present situation of day surgery and lay a foundation for the development of day operation strategy. Methods The day-to-day operation in hospital in recent three years was analyzed retrospectively. Results The day-to-day operation radius extended year by year, the surgical coverage rate was 78.26%, the percentage of III,IV grade increased steadily to 23.56%, and the average hospitalization day of the hospital decreased by 2.29 days. Conclusion The rapid development of day surgery requires a systematic evaluation of the resource utilization efficiency of man, money, material, time, information and space, and the improvement of assessment and incentive mechanism.
【Key words】Ambulatory Surgery; Hospital Operations; Existing Problems; Countermeasure
日间手术（Ambulatory surgery）又名当日手术，国际日间手术协会（International Association for Ambulatory Surgery，IAAS）定义为病人入院-手术-出院在1个工作日内完成的医师诊所或医院开展的非门诊手术[1]。联合国内医疗实际情况，国内日间手术住院时间限定在48h之内[2-4]。近三年来，笔者任职的成都市某三甲医院启动了日间手术，开展日间手术的科室、手术量逐年增长，尽管配套了较完善的日间手术绩效激励政策，但距离日间手术与择期手术占比的全国平均水平还有一定距离。为了找准差距，现对本院日间手术开展情况进行回顾性调查分析，报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
2015年5月成都市某三甲医院启动日间手术，配备有经验丰富手术和麻醉团队、规范的临床路径、严格的术前评估流程、完善的术后随访计划，在眼科、小儿外科和耳鼻喉颈外科3个科室试行日间手术，在四川省、成都市医保局备案22项日间手术术式；2017年11月，新增急诊外科，术式增至45项；2018年4月新增备案至151项日间手术术式，新增乳腺外科、骨科、泌尿外科、神经外科、皮肤科、消化内科、肾脏内科、神经内科、心血管内科等25个科室56个病区。2018年10月新增170余项术式等待省、市医保审核。以我院日间手术试点时间2015年5月、2016年12月和2018年5月（日间手术绩效工资分配方案执行月）为时间节点，2015年5月以前简称“试点前”，2015年5月-2016年12月简称“试点期”，2017年1月-2018年4月简称“绩效改革前期”，2018年5月-2018年11月简称“绩效改革期”。四个时间段内收治的病种结构、性别、年龄、手术种类等一般资料无显著性差异（P＞0.05）。
1.2 抽样方法
科室抽样采用方便抽样法，抽取外科19个科室，内科5个科室，共计50个病区。手术医生抽样采用分层抽样法。
1.3 研究方法
日间手术开展现状调查采用回顾性分析，数据对比采用自身历史前后对照法。
1.4 数据来源
日间手术及住院手术数据来源于本院的HIS系统、DRGs系统、病例报表及手术——麻醉系统。
1.5 统计方法
数据经两人转录入EXCELL表格，采用一般性统计学描述。
2.结果
2.1 日间手术开展科室数量变化
日间手术医保备案科室逐年递增，开展科室在起伏中递增态势。日间手术试点期初期，医保备案的3个科室均陆续开展日间手术，开展率100%。试点磨合期，眼科、小儿外科开展较顺利，但耳鼻喉颈外科因临床路径欠通畅停止开展。绩效改革前期，小儿外科因诸多原因停日间手术，备案科室开展率33.33%（1/3），2017年12月-2018年4月，新增急诊外科，备案科室开展率50%；绩效改革期，医保备案25个科室、开展14个科室，开展率56%，其中外科备案率78.26%（18/23），开展率50%（9/18）。
2.2 全院日间手术量的变化
全院月均日间手术人次逐年增加：2015年度月均58人次（403/7），2016年度月均128人次，2017年度月均136人次，2018年度月均271人次，2016年2018年每年月均手术人次在上一年月均手术基数上增长率分别为122.04%、6.26%和99.24%。试点期日间手术人次共1937人次（月均约97人次），绩效改革前期共2195人次（月均约137人次），绩效改革期共2412人次（月均约345人次）。 自日间手术试点以来，各科室日间手术人次构成比详见表1。2018年5月绩效改革期，日间手术人次同期比增量明显，增长率149.17%，详见表2。绩效改革期各科室日间手术构成比详见图1。
图2 2018年绩效改革期日间手术/择期手术占比同期比
2.4 日间手术手术级别变化
备案术式I、Ⅱ级为主，Ⅲ、IV级占比逐渐提高。试点期2两种术式Ⅲ、IV级占比9.09%（2/22）、绩效改革前期45种术式Ⅲ、IV级占比13.33%（6/45）、绩效改革期151项术式Ⅲ、IV级术式占16.56%（25/151），已做日间手术Ⅲ、IV级占比23.56%（1542/6544）。
2.5 医保备案的日间手术术式开展率排名
各科室医保备案的日间手术术式，开展率较高的科室分别为眼科、肾脏内科、神经外科、骨科等9个科室。有10个科室2018年未开展日间手术，其中包括第一批试点科室小儿外科和耳鼻喉颈外科。详见表3。
表3 2018年151项医保备案日间手术术式开展率排名
2.5 日间手术对平均住院日的影响
在病种收治结构相同的基础上，开展日间手术后全院平均住院日呈下降趋势：2015年4月以前11.76天，试点运行期（2015年5月-2018年4月）10.68天，绩效改革期（2018年5-11月）9.47天，日间手术开展后减平均住院日减少2.29天，在新的绩效政策激励下，平均住院日减少1.21天。
2.6 日间手术对同病种住院费用的影响
抽取30个病种，并对同病种的日间手术与非日间手术费用比较，日间手术费用较非日间手术费用减少26.47%～56.76%。
2.7 日间手术对病人满意度的影响
日间手术开展的不同阶段，病人满意度呈上升趋势：摸索阶段65%～70%，熟悉阶段75%～85%，临床路径通畅后高达90%以上。
3.讨论
3.1 日间手术是现代医院外科竞争的有效手段
现代医院外科竞争以手术量及质量论英雄，日间手术无疑是提升手术量及质量的有效手段[5]。本研究结果和白雪、傅碧绿等人［6-7］研究结果一致：日间手术不仅缩短了平均住院日，也有效降低了医疗费用。为确保日间手术质量与安全，医院对主刀医生资质限定为高年资主治医师及以上，对术式和病人有严格准入评估，常规监管临床路径执行情况。日间手术开展后，床位利用率明显提高，缓解了病源充足科室床位紧张问题、缩短了病人院外等候手术时间，在提高手术效率基础上，提高了等候手术病人的满意度；医院有效收入增加，运营效率提升。
3.2 日间手术在医院内延伸半径的大小，是丈量医院面向现代管理的真正距离[5]
日间手术/择期手术占比全国平均水平约12.8%，日间手术/择期手术占比高低、日间手术Ⅲ、IV级占比是评价医院综合医疗能力和运营效率的重要指标。上海仁济医院日间手术/择期手术占比42.84%，日间手术Ⅲ、IV级占比达56.5%。如表1～3、图2显示：我院经历了日间手术摸索期、沮丧期，自新的绩效改革后，日间手术半径不断延伸，科室从3个～25个，术式从22项增至151项，另新增170余项待审核，日间手术量及日间手术/择期手术占比成倍数增长，2018年11月日间手术/择期手术占比11.78%，虽已达到2018年度省卫健委对我院10%的目标，但未达到全国平均水平；外科日间手术备案率78.26%，151项备案术式Ⅲ、IV级占比16.56%，开展率42.38%，开展术式Ⅲ、IV级占比23.56%，自身历史前后对比有明显增长，但距离四川大学华西医院、上海仁济医院还有较大差距。
3.3 日间手术能否推广主要取决于社会政策支持及医院领导决策
3.3.1 国家政策、医保支持、典范作用是医院日间手术的外在驱动力 国家政策是日间手术的指挥棒，医保支持是日间手术的定心丸，日间手术标杆医院是典范。为了响应十九大会议精神，贯彻执行国家卫健委“进一步改善医疗服务行动计划”，提高医疗资源的优化布局和利用效率，更好地为人民群众提供优质的医疗服务，我院作为2016年卫健委129家日间手术试点医院之一，不断落实国家卫健委医政医管局要求，医院多次组织医务部、运营部、医保部等核心部门到上海仁济医院、四川大学华西医院等日间手术典范学习、以国家医保预付费制度为抓手，将日间手术病人术前21天在门诊完成的相关术前检查费、药品费等一并纳入住院医保报销，解决了病人医疗费用报销的后顾之忧，极大地提升了病人的就医体验。
3.3.2 医院现代化管理机制是医院日间手术的内在驱动力 医院激励政策是撬动医护人员日间手术积极性的杠杆。自日间手术开展以来，医院将日间手术纳入医院绩效项目管理，并制定日间手术绩效工资分配方案，日间手术绩效为常规工作量绩效的1.5～2倍。表1～3、图1～2.结果证明，绩效激励较大地调动了医务人员的积极性。
基于多科协同联动的日间手术中心是日间手术高速发展的法宝[8]。经过近三年我院对日间手术的摸索，收集备案科室不同层级医生的反馈意见，借鉴典范医院的成功经验，确认日间手术高速发展的关键是多科协同联动。散在、各自为政的模式仅适合局部麻醉和对手术间要求较低的术式，要提升日间手术质与量，成立日间手术中心是关键。医务部严格把控病种及医生（含麻醉医生）准入制度，日间手术中心统一协同多科室、多部门工作，建立一站式服务平台，开辟日间手术入/出院、结账绿色通道，协助医生编制各类日间手术健康宣教手册、日间手术表单式电子病历模板，建立有效的护患沟通，落实有效的健康宣教，做好手术室手术排程无缝连接及术后随访，监督临床路径的实施等工作，确保日间手术质量与安全。
3.4 高难度日间手术实施依托于医联体[8]
日间手术将由三级医院逐渐向条件成熟的二级医院推开，未来三级医院日间手术方向一定是进军高难度日间手术。未开展日间手术的科室，开展日间手术但I、Ⅱ级占比大的科室，均对高级别日间手术安全性的有较大顾虑。依托医院周边的医联体社区医院和远程医疗设备，构建完善的日间手术社区康复系统，符合出院标准但还需要照护的Ⅲ、IV级手术病人向社区下沉，病人住院资料转回社区医院，日间手术主刀医生通过远程下达医嘱，确保病人享受同质化医疗技术，消除病人及家属的担忧。
综上，现代医院管理的评价指标由床位数转至医院运营效率，日间手术提高医疗资源利用率，降低社会医疗成本，日间手术Ⅲ、IV级占比是三级医院外科的核心竞争力。我院在日间手术的量和质上都取得了一定的效果，但是距离全国日间手术标杆医院还有较大差距。要全力助推日间手术高速发展，还需系统梳理和评估医院的人、财、物、时间、信息和空间六大资源利用情况，完善横向部门协作考核机制、六大资源利用率奖励机制，运营管理部任重而道远。
【参考文献】
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[8]孙博,刘雷,王东光. 国内日间手术发展进程、存在问题与对策建议[J]. 中国卫生质量管理,2018,25(5):17-20.
论文作者:何平
论文发表刊物:《医药前沿》2019年8期
论文发表时间:2019/5/24
标签：日间论文; 手术论文; 医院论文; 科室论文; 绩效论文; 外科论文; 医保论文; 《医药前沿》2019年8期论文;