（福建医科大学附属漳州市医院 福建漳州 363000）
【摘要】目的：探讨血液透析低血压的防范和护理体会。方法：探讨对89例曾在血液透析中出现低血压的患者的护理体会以及防范措施。透析前仔细评估，透析中密切观察、及时处理和对透析患者进行宣教，是防范和处理血液透析中低血压的关键。结论： 经过有效的预防和及时的处理，透析中低血压可以得到有效的治疗和预防。
【关键词】 血液透析；低血压；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）11-0016-02
Prevention and nursing of hypotension in hemodialysis
Wang Chaoying.
Zhangzhou Hospital affiliated to Fujian Medical University, 363000
【Abstract】Objective To investigate the prevention and nursing of hemodialysis hypotension. Methods To explore the nursing of 89 cases of patients who had hypotension during hemodialysis and the preventive measures. Careful evaluation before dialysis, close observation, timely treatment and education to dialysis patients, is the key to prevent and deal with hypotension in hemodialysis patients. Conclusion The effective prevention and timely treatment, dialysis in low blood pressure can be effective treatment and prevention.
【Key words】Hemodialysis; Hypotension; Nursing
低血压是血液透析(HD)过程中常见的并发症，占所有并发症的20～30%[1]。低血压可能造成透析进行困难、透析不充分，甚至诱发心律失常。并且可能导致肾血流量减少，进一步损伤残余肾功能，也可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统造成血透后的血压升高。血压波动有可能危及患者的生命。因此，血液透析中低血压的防范和护理是透析护士的工作重点之一。现总结我院血液透析患者透析中低血压的防范和护理体会如下：
1.临床资料
1.1 一般资料
本组89例患者中，男47例，女42例，平均年龄50.3岁，均为2011年3月至2013年3月在我院维持性血液透析患者。透析频次每周2～3次。29例原发疾病为慢性肾小球肾炎，26例原发病为糖尿病肾病，26例原发疾病为高血压肾损害。其余患者的原发疾病包括：多囊肾病、狼疮性肾炎、梗阻性肾病等。
2.方法
2.1 血液透析方法
瑞典金宝AK200血液透析机、德国贝朗REF710500R血液透析机。日本尼普洛聚醚砜膜空心纤维透析器，膜面积1.3和1.7m2。碳酸氢盐透析液，透析液钠浓度为135～145mmol／L，透析液温度 37℃。均为维持性血液透析患者，每周2～3次，每次4～4.5小时，动静脉内瘘或深静静双腔导管建立血管通路，血流量200～250ml／min，应用普通肝素或低分子肝素抗凝。透析液流量500ml／min。
2.2 透析前的护理
2.2.1对于反复多次透析中出现低血压的患者，嘱其在透析前停服降压药物一次，尤其避免在血液透析前服用短效的降压药物或容易造成体位性低血压的药物（例如可乐定或特拉唑嗪）。
2.2.2反复对患者进行宣教，说明低血压的危害，告知患者严格控制摄入液体，尤其针对广东人的饮食习惯强调少进食汤类食物。两次透析中体重增加不超过3公斤。
2.2.3透析前评估：血液透析中过度或快速的超滤是造成透析中低血压的重要原因，但是并非所有的透析患者均伴有容量负荷过高，有一小部分患者由于食欲不佳或胃肠道的反应导致的呕吐、腹泻造成的低血容量，这一部分患者的低血压处理与过度超滤的处理不同。因此在血液透析前必须仔细评估患者的容量负荷状态包括测量体重、询问患者是否有夜间阵发呼吸困难、咳嗽等症状，询问患者的饮食状况。反复测试患者的干体重，定期评估，以避免干体重的判断误差导致的过度超滤或超滤不足。对于存在容量不足的患者，可以在透析前先适当补液，再建立体外循环。
2.2.4对于在血液透析中多次出现低血压的患者，可提前准备生理盐水、50%葡萄糖。
2.3 透析中的护理
2.3.1密切监测 透析中加强巡视,及时询问患者有无不适感。定期监测血压、心率，一般的患者至少每小时监测一次，对于有透析低血压病史的患者，15～30分钟监测一次。尤其注意患者低血压时可能出现淡漠、反应迟钝、甚至不能言语。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如果患者出现上述情况或主诉有视物模糊、心悸、胸闷、头晕、大汗淋漓、抽筋等表现是立刻监测血压、心率。
2.3.2对于反复出现透析过程中低血压的患者，在透析起始时应该避免过快的血流量和过快的超滤，先将血流量降低至100ml/min，密切观察，如果患者生命征平稳再逐步增加血流量至200～250ml/min，并逐步增加超滤量。超滤量的设置不得超过患者干体重的10%。
2.3.3发生低血压的紧急处理 立即使患者平卧，头低位，给予氧气吸入。调低血流量，降低超滤率或停止超滤；快速静滴生理盐水100～200ml或50％葡萄糖20～40ml。上诉处理后立即监测血压，如果无好转，可停止透析。
2.3.4调整透析液的钠离子浓度 对于反复低血压的患者，可以采用可调钠透析方案，测定患者血液透析前的血钠离子浓度，透析液钠离子浓度比患者的血钠浓度高5mmol/L，在血液透析结束前的半小时调整钠离子浓度为135 mmol/L。
2.3.5序贯透析 无高钾血症患者可在透析前1小时行单超滤，快速除去血液中的水份，使血浆渗透压得以维持，同时使组织间隙中的水分向血浆中移动，使血管充盈而维持血压。也可以采用单纯超滤和血液透析序贯进行[2]。
2.3.6透析方案的调整 对于容量负荷过重，并且反复出现透析中低血压的患者，可以增加透析频次，延长透析时间，以增加超滤同时避免低血压的发生。
2.4 透析后的护理
2.4.1所有透析中出现低血压的患者均应血透后继续平卧休息15～30分钟，密切观察血压，血压稳定后方可离开透析室。血透后仍然低血压未恢复的患者需住院治疗。
2.4.2透析后再次测定患者的体重，评估其容量状态。对于透析后仍未达到干体重的患者，增加血液透析的频次，提早安排下次透析的时间。并再次宣教，嘱患者严格控制体重增长。
2.4.3对于透析间期仍处于低血压状态的患者，如果无禁忌可考虑口服米多君治疗（α交感神经激动剂）。
2.4.4透析后的心里护理：有部分患者尤其是刚进行血液透析的患者，在出现透析过程中的低血压后容易产生对血液透析的抵触，拒绝继续透析治疗。在透析后应该及时进行心理疏导，告知患者如何避免透析中的低血压，并告知尽管透析中低血压的发病率高，但是及时处理后绝大多数均能及时恢复。
2.5 特殊患者的护理
2.5.1老年患者 随着社会的老龄化以及透析患者寿命的延长，透析中老年患者逐步增高。本组中有6例70岁以上的老年人。老年人左心室肥厚比例高于年轻人，心室顺应性降低，心输出量不能提高，并且合并糖尿病及动脉粥样硬化增加，易出现交感神经及心肺压力受体反射功能障碍及血管顺应性下降，致组织间液对血浆的再充盈率降低。这些因素使老年人透析易出现血压降低[1]。并且有部分老年人对血液透析治疗的依从性差。针对上述情况，对于老年透析患者应该加强监测。尤其应该注意的是与年轻患者相比，老年人相对进食少，更容易发生血容量的不足，避免不恰当的超滤导致的低血容量。
2.5.2糖尿病患者 糖尿病肾病尿毒症患者常伴有自主神经功能障碍，导致血压、心率波动大，高血压不容易控制，同时也容易并发透析中的低血压。并且如果伴有残余肾功能的糖尿病患者，大量蛋白尿的丢失导致白蛋白降低，相对的容量不足。针对上述情况，除了加强监测，避免过度超滤之外，对于血浆白蛋白降低的患者可考虑透析中输注白蛋白。
2.5.3心力衰竭和心律失常导致的低血压 心力衰竭导致的低血压在治疗上极为矛盾，一方面由于容量负荷过重，超滤是最有效、最快速的清除容量负荷的方法。另一方面，低血压有给透析超滤带来了困难。对于这部分患者的治疗较为棘手，除了上述的措施外，可以考虑透析中给予快速的强心药物。延长透析时间缓慢超滤以及每日血液透析治疗均可能帮助我们解决上述的问题。透析中由于低血压以及电解质的改变可诱发心律失常，如果透析中出现严重的心律失常，需要立即停止透析治疗，纠正心律失常后再评估可否接受透析治疗。尤其注意洋地黄化的患者在透析中以及透析后如低钾血症，可能诱发致死性的心律失常，对于这部分患者透析中需要调整透析液的钾离子浓度。
2.5.4晚期肿瘤患者的透析治疗 腹腔以及盆腔的肿瘤广泛转移后有可能导致尿路的梗阻引起尿毒症，常见的如直肠癌以及女性的宫颈癌。尽管在透析患者中的比例很小，但是晚期肿瘤导致的恶液质却给透析带来了极大的困难。透析尽管不能治疗患者的原发疾病，但是无论从延长患者的生命还是提高患者的生存质量，透析对于这部分患者均是不可少的。本组中也有一例合并晚期肿瘤的患者。恶液质的患者可能存在容量不足，全身衰竭的情况，加强营养支持是重点。
3.小结
经过上述一系列的处理，透析中的低血压均能得到及时纠正，无患者因透析中的低血压死亡。透析中低血压的患者经过上述处理后，再次透析发生低血压的比例下降。血液透析中的低血压是透析最常见的并发症，透析中低血压的防范和处理也是透析护士必需掌握的临床技能。多数透析中的低血压是与透析中的超滤有关，透析护士除了应该掌握透析中的低血压的观察和处理外，加强健康宣教是十分重要的手段。对于透析患者来说严格控制摄入量是一件很痛苦的事情，需要护士耐心、细致、反复强调，争取患者的配合，才能减少透析间期的体重增加。此外，随着老年人的增多、糖尿病肾病患者的增多，也给透析低血压的处理带来了更多的困难，需要护士不断学习提高透析技术。另外在透析前的评估极为重要，并不是所有透析患者均伴有容量负荷过重，容量不足的透析患者的处理更加困难。在透析前的充分评估，能使得护士更多的了解病情，对患者的容量负荷做出正确的判断。尽管有胸片检查、多普勒超声检查、中心静脉压测定等一系列的方法判断患者的容量，但是上述方法显然不适用于每周接受2-3次透析的患者,不可能每次透析前行上述检查判断患者的容量负荷。护士的密切观察是判断患者容量状态的重要手段。
【参考文献】
[1]石兴元.血液透析中低血压发生情况分析[J].中国血液净化，2002,1（10）：56.
[2]张小玲，洪猛猛.血液透析中低血压的预防及护理[J].护士进修杂志，2010,25（13）：1239-1240.
论文作者:王超英
论文发表刊物:《心理医生》2016年11期
论文发表时间:2016/9/8
标签：低血压论文; 患者论文; 血液论文; 超滤论文; 容量论文; 血压论文; 心律失常论文; 《心理医生》2016年11期论文;