上海交通大学附属第六人民医院南院/奉贤区中心医院 上海 201499
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0494-02
加拿大医生Campeau〔1〕于1989年施行首例经桡动脉冠状动脉造影获得成功，证实了经桡动脉冠状动脉介入(TRI)检查与治疗的可行性。1993年Kiemenij等〔2〕于1993年报道了经桡动脉冠状动脉支架置入术，从而肯定了TRI在冠心病介入治疗中的作用，得以使TRI技术在临床广泛开展。Bagger等[3]的研究进一步证实，经桡动脉穿刺是进行介入性和诊断性冠状动脉治疗的一种安全有效的途径，与经股动脉穿刺行TRI的途径相比，具有并发症少、住院时间短等特点〔4-5〕。经桡动脉冠状动脉介入术后关于桡动脉穿刺部位局部压迫止血的方法、压迫时间等合理与否，关系到患者TRI术后康复。现复习近年来经桡动脉穿刺行冠状动脉介入术后桡动脉压迫止血方法的研究文献，现综述如下：
1 TRI术后桡动脉穿刺部位局部压迫止血的几种方法
1.1 手工方法压迫
方法：TRI术后即刻拔除动脉鞘管，以食指、中指、无名指三指并行压迫穿刺点上方，用三块无菌纱布对折覆盖三指压迫的穿刺点，用弹力绷带缠紧纱布，加压包扎，直至不出血。继之护理人员观察桡动脉搏动情况及局部有无渗血。同时嘱患者手指活动判断弹力绷带缠紧的松紧确当与否。每2 h放松1次弹力绷带，一次约lO-15s，6h术后拆除弹力绷带。王艳蕊报道〔6〕一种改进的压迫方法：TRI术后即拔除动脉鞘管，以1.5 cm×3.0 cm的纱布折叠块覆盖并压迫穿刺点后嘱患者手保持前屈状态。以穿刺点为中心，用4条保和曼公司生产的4.0 cm×20.0 cm的宽胶带作八字形交替环绕包扎于前臂和手背部，保持压迫呈垂直受力，胶带妥善粘贴于皮肤上。随后令患者缓慢伸展腕部，使手部保持后伸状态。如果2 h后局部无渗血情况，将手部放平；4 h后可以将胶带拆除，局部以无菌纱布覆盖包扎穿刺点。以往的传统方法：应用绷带(普通弹性绷带或弹性粘贴固定绷带)环绕压迫包扎穿刺点存在松紧度不易控制、影响静脉回流以及发生穿刺部位的肿胀、麻木、发绀等不良并发症，现已不采用。
1.2 弹力带加压方法
学者Sanmartin等〔7〕为275例行桡动脉穿刺术患者使用纱布弹力带进行压迫止血2h后，对同侧食指血氧饱和度采用血氧饱和度仪监测。结果表明：术后立即行穿刺点压迫时，桡动脉无血流灌注174例；压迫2h后且纱布弹力带未撤时，无血流灌注162例：7d后不能触及脉搏患者占4.4％，桡动脉无血流灌注患者占10.5％。王丽静等〔8〕用普通白色弹力带和白色尼龙粘扣自制弹力止血带，根据患者胖瘦、腕部粗细差异，分别在弹力带两端正反面加缝尼龙粘扣。应用这种自制弹力止血带为318例TRI患者术后止血，取得了良好的效果。林中华等〔9〕运用改良米字弹力绷带包扎止血：TRI术毕，拔出动脉鞘管后手压止血，穿刺点上方覆盖l块无菌纱布块，用1条(5～6)cm×(8～12)cm法国生产的优力舒弹力绷带，从桡动脉穿刺点相对应的尺侧开始经穿刺点加压包扎，再以两条4cm×(10～14)cm弹力绷带斜“十”字经穿刺点加压包扎。其中3条弹力绷带不在穿刺点背面环绕．这样就形成了米字弹力绷带包扎。穿刺点上方再覆盖l块无菌纱布块，最后以普通绷带在穿刺点上方环绕包扎固定。这种方法优点取材方便，价格实惠。
弹力加压绷带法：在纱布弹力带基础之上，于桡动脉穿刺点上方使用加压垫压迫，保证穿刺点局部有适当压力。其优点能起到更好的止血作用，满足患者舒适度的需求，且便于观察和护理。徐惠萍〔10〕用一块6cm×8cm无菌纱布，卷成厚1cm、长3～4cm的实且紧的烟卷式纱布卷沿动脉走向，通过自制弹力加压绷带与传统纱布绷带加压止血效果进行对比，观察其优点：①取材方便，经济实惠；②缩短了压迫止血时间，减轻了患者的不适等症状；③利于压迫止血期间更好地观察穿刺点渗血情况。沈小清等〔11〕将156例经桡动脉冠状动脉介入术后的患者按随机数字表法分为80例观察组和76例对照组，观察组TRI患者术后用1块无菌纱布覆盖穿刺点，在穿刺点上方沿血管方向放置小纸筒，再以优格弹力绷带加压固定；对照组TRI患者术后用3块无菌纱布条按压穿刺点，再以普通弹力绷带加压固定。结果显示：观察组桡动脉穿刺部位局都淤血及肢体肿胀发生率显著低于对照组，统计学差异显著(P＜0．05)。
1.3 气囊加压法
应用于临床的TR- Band、YM-RAO-1229等桡动脉压迫器是一种可以充气的透明塑料装置〔12〕，都属于桡动脉气囊加压法。操作方法：TRI术后，桡动脉穿刺四周皮肤消毒并擦干后，先将动脉鞘管轻轻拔出约3～4 cm，要求加压止血器气囊中心的绿色标志点对准穿刺点后固定，并嘱患者深呼吸，用专用注射器向气囊内先注入5 mL空气，此时边向外拔出鞘管边继续注入空气，直至完全拔出鞘管而气囊完全充盈。结束后在加压止血器上注明开始压迫的时间〔13〕。Pancholv等〔14〕将500例TRI术后患者分为两组，第l组采用弹力加压绷带止血，第2组采用TR- Band桡动脉压迫器进行止血，结果：2组24h内桡动脉闭塞发病率分别为4．4％、3．2％，30d后桡动脉闭塞发病率分别为11．2％、7．2％，因此，采用TR -Band桡动脉压迫器止血能够降低桡动脉闭塞发生率。同时，敷料可吸附血液及汗液，从而减少汗液刺激，降低了局部感染发生率。夏海燕等〔15〕采用改良桡动脉压迫法：在动脉鞘管拔出2—3 cm时,于桡动脉穿刺点外贴一块云南白药止血贴(3 cm×4 cm)，再使用TR-Band桡动脉压迫器压迫止血，岳继华等〔16〕对TR- Band、YM-RAO-1229两种不同类型桡动脉压迫止血器进行了效果比较，结果显示这两种桡动脉压迫器均能达到止血目的。不同的是TR-Band桡动脉压迫器可以有效缓解对远端组织的影响，使末端肿胀麻木减轻。而YM-RAO-1229压迫器对周围组织压迫少，对皮肤损伤小。
有的医院应用壳聚糖止血敷料联合充气止血绷带进行压迫止血取得了满意的疗效。吴晶心等〔17〕将310例TRI患者随机分为试验组和对照组，试验组采用壳聚糖止血敷料联合桡动脉充气止血绷带压迫止血，对照组采用桡动脉充气止血绷带压迫止血，结果试验组的穿刺压迫时间、出血并发症发生率较对照组明显降低。陆芸岚也作了以下研究〔18〕，连续入选经桡动脉入路实施冠状动脉介入检查和治疗的病人3lO例，以是否联合应用壳聚糖止血敷料分为实验组及对照组，比较两组病人局部压迫时间、出血并发症和皮肤淤斑情况。结果是实验组较对照组压迫止血时间明显缩短(P＜0,001)，出血并发症发生率明显减少(P＜0.05)，皮肤淤斑发生率明显减少(P＜0.001)。因此，经桡动脉途径实施冠状动脉介入检查和治疗后应用壳聚糖止血敷料联合充气止血绷带进行压迫止血，能明显缩短压迫时间，降低出血并发症和皮肤淤斑的发生率。
1.4 压迫器加压法
弹力带加压型止血器，吴雪等〔19〕在桡动脉穿刺介入术后两种止血方法舒适度的比较一文中提出，弹力带加压型止血器的原理是使加压垫压迫在桡动脉穿刺点上方，通过调整弹力带能达到桡动脉穿刺点止血的目的。另外，止血器因采用凹陷型的透明卡扣直接压迫穿刺点．可以直视穿刺情况，更易于固定且不易移位，同时可根据实际需要调节弹力带的松紧，操作比较简便，容易观察且安全有效。杨清等〔20〕将3000例行TRI的患者分为三组：压迫装置弹力绷带加压组、板式止血器组和气囊加压组，探讨每组方法在预防穿刺血管并发症、止血效果等方面的差异。研究结果：与弹力绷带加压组相比，其他二组的止血时间较短(P＜0.01)，术后穿刺部位纤维硬结发生率较低(P＜0.01)，而术后舒适度方面，弹力绷带加压组不及其他二组(P＜0.01)，但3组术后血管并发症发生率差异无统计学意义。
止血贴压迫器，第三军医大学大坪医院〔21〕于2009.2-2010.2，将美国TZ Medical公司生产的动脉止血贴压迫器应用于319例患者中，取得良好效果。其方法：在止血贴上滴约0．5 ml局部麻醉药(奴夫卡因或利多卡因，过敏者禁用)，将止血贴紧贴于鞘管，动脉鞘管穿刺点应在止血贴中央，将加压带沿加压锁扣插入以备用，左手拇指放置于止血贴上，右手拔除动脉鞘管，就在鞘管拔出瞬间，左手拇指加压至穿刺点不出血为止；同时收缩止血贴的加压带，使松开左手穿刺点后能不出血为止。此时嘱患者的患侧腕关节暂不动，只能活动掌指关节，以后每1-2 h松1小格加压带，如有出血则重新加压包扎，4-6 h后如无出血，则完全放松加压带，12 h拆除穿刺部位压迫器，常规换药，患肢可正常活动。观察319例经桡动脉路径行TRI后应用动脉止血贴压迫器对桡动脉止血的效果，结果显示：使用动脉止血贴压迫器是一种较绷带加压包扎法更为安全、快捷的桡动脉止血方法。
1.5“8”字交叉橡皮膏或宽胶帶止血法
刘志强〔22〕等应用“8”字交叉橡皮膏止血法为行TRI的患者止血，操作方法：取3片16层7.5 cm × 7.5 cm医用纱布．其中一块两次对折后将其置于动脉鞘管入皮处，纱布垫下缘超过皮肤穿刺处3～5 mm，将另两片纱布对折后覆盖其上，前端对齐，然后撒出桡动脉鞘管．用4条4 cm × 25 cm医用橡皮膏以穿刺点为中心行“8”字缠绕加压包扎。其研究方法：为连续入选行TRI的患者将其随机分为“8”字交叉橡皮膏止血组和气囊加压式止血器组，观察指标为止血效果、并发症的发生率、医疗费用。与气囊加压式止血器组比较，“8”字交叉橡皮膏组桡动脉闭塞发生率较高( 0.047)，止血时间较长(P＜O.001)，术后穿刺部位纤维硬结发生率较高(P＜0.001)，但总血管并发症发生率比较，差异无统计学意义(12.7％ 、 10.9％，P =0.259)，医疗费用明显减少(P＜0.001)。：“8”字交叉橡皮膏止血法较气囊加压式止血器止血法个别并发症发生率高，止血时间较长，但同样安全有效，更能节约医疗费用。王艳蕊〔6〕将100例经桡动脉穿刺冠状动脉介入检查治疗的患者随机分成观察组和对照组各50例，对照组采用弹力绷带加压包扎法，观察组采用宽胶带压迫止血法，比较两组止血效果。研究认为经桡动脉行冠状动脉介入术后采用宽胶带压迫穿刺处止血法效果好，并发症少，舒适度高。操作方法已在前面“1.1 手工压迫法”一节中描述，不再重复。
2 适当的压力可以减少局部出血等并发症
国内相关研究[17.23.24.25]气囊加压，以注射器注入空气13～15m1，总量不超过18ml。国外文献[26]提示适当的压力可以减少局部出血等并发症，也能达到止血作用。止血时应限制施加压力，要求以最小的压力达到最好的止血效果。压迫期内适当的低压有利于血流通过，使术后血管并发症显著降低。张萍等[27] 应用血氧饱和度仪监测压迫桡动脉侧示指经皮血氧饱和度(Sp02)变化作了气囊加压的研究。当患者Sp02＜95％时为低氧血症，影响了末梢循环，应适当放气；要求示指末梢Sp02＞95％而且穿刺处不渗血为准。该研究结果显示，TRI术后患者手部肿胀、局部皮肤坏死、桡动脉闭塞等并发症发病率明显降低。Cubero等[28]的一项前瞻性试验研究表示，针对经桡动脉穿刺行造影术患者自制充气压迫装置，运用平均动脉动压指导TR-Band充气压迫，桡动脉闭塞并发症率为1.1％，明显低于常规向导管内注射15ml空气所发生的12．0％并发症率。
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3 TRI术后并发症与压迫时间的关系
TRI术后桡动脉止血在临床已多年应用TR-Band止血气囊，但对气囊压迫减压时间没有统一规定，压迫时间过长发生各种并发症，压迫时间过短不能达到止血效果。韦永强〔29〕于2008年进行了气囊压迫减压时间确定为2 h的研究。康孟乐等〔30〕一顶TRI术后桡动脉止血压迫时间的研究显示，压迫1 h后减压的患者出现桡动脉穿刺部位并发症明显少于压迫2 h的患者：压迫l h组出现创口渗血、血肿比对照组多3例，但无统计学意义(P＞ 0．05) 。夏海燕等〔15〕的改良桡动脉压迫法的气囊总充气量18 mL，TRI术后2—3 h开始放气4 mL，每次放气间隔为1 h，用特制注射器放气2-4 mL。连续放气3-6次，4-6 h内完全拆除，患者减压放气时间不因手术方式而改变。此法减少了桡动脉平均压迫总时间(4．3±2．1)h，降低了TRI患者术后的不适程度。李福秀等〔24〕将540例经TRI术后的患者使用TR Band对穿刺点进行压迫止血，按术后压迫时间分为1h、2h、3h3组，结果表明2h组穿刺部位出血、血肿、肢体远端发绀、麻木等并发症的发生率较1h和3h组少，统计学有显著差异(P＜0．05)。而侯立君等〔25〕为266例行经桡动脉行冠状动脉造影术后的患者应用TR Band止血气囊压迫止血，将压迫时间8h、10h、12h随机分组，研究结果显示，各组出血率分别是16.7％、3.4％、9.0％，各组术后手部肿胀发生率分别是27.8％、12.6％、21.3％，认为压迫止血时间以10h为最优。敖卫〔31〕为352例经TRI患者术后应用日本产TR Band止血气囊进行止血，随机分为4h解除止血器压迫法和6 h解除法,研究结果显示，压迫4 h出现出血及其他桡动脉穿刺部位并发症的患者明显少于压迫6 h者，因此，TR Band止血气囊压迫止血的时间宜定为4h。Carrington等〔32〕对TRI患者运用TR Band止血气囊进行压迫止血，结果显示术后压迫lh后开始减压，穿刺部位出血率为16％．而术后压迫2h后开始减压的出血率为4％。由此，认为术后压迫2h后开始减压为宜。孙新鑫〔23〕的一项研究认为，TRI术后适宜的压迫止血减压方法宜定为1.5h开始逐渐减压，同时适当减少每次抽气量，从而能减少血肿、出血并发症发生，提高止血成功率。而全部的压迫止血时间没有增加，从而提高了患者的舒适感。综合上述文献可以看出，TR-Band止血气囊对TRI患者术后压迫时间长短不一，短者只有1h，长者达10h，有待临床进一步研究、探讨。
吴婷等〔33〕一项有关桡动脉加压止血绑带压迫时间对经桡动脉行冠状动脉介入术后出血及手部并发症的影响的临床观察，将368例TRI术后患者加压止血绑带的压迫时间分为三组(6h、8h、＞8h)，各组出血率依次为35.2％、17.5％、9.6％。3组压迫时间出血率比较，差异有统计学意义(P＜0．05)，因此，TRI术后压迫8h以上解除加压是减少术后出血及手部并发症比较满意的压迫时间。Fech等〔34〕采用一种快速减压法，将75例经桡动脉冠状动脉介入患者平均分为3组．O组患者术后采用TR Band气囊压迫lh后开始减压，隔15min抽气3ml，直至气囊中气体排空；1组患者也采用TR Band气囊压迫止血，TRI术后每隔15min抽气3ml，直至气囊中无气压；2组采用弹性加压绷带止血，要求允许最小血流通过。止血装置移除后每组患者均覆盖纱布和透明敷料。在血管并发症无统计学意义前提下各组压迫时间分别为178.2min(0组)、134.Omin(1组)、113.7min(2组)，差异有统计学意义。全程减压止血时间由178.2min缩短至134.Omin。
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作者简介：
张叶花（1977-）女，本科学历，主管护师。
通讯作者：
费红*
论文作者:张叶花,费红,通讯作者
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/11
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