摘要：不寐发病率高，对心、脑等器官的影响较重。文章通过对不寐病位的认识，主要从肝入手，进行病因病机及治法的探讨：以阳盛阴衰，阴阳失交为基本病机病机，肝郁化火为主要病机进行分析，以调节阴阳，疏肝解郁化火为治疗原则，最后以丹栀逍遥散加减治之。
关键词：不寐，疏肝解郁泻火法，丹栀逍遥散
据统计，全球约 10-12 人中就有1人患失眠，发达国家比例更高[1]。失眠严重影响了人类的身心健康，如果得不到及时有效的治疗，将会逐渐成为抑郁症发病的一个重要因素。[2]除此之外，对高血压、心脏病等心脑血管疾病的发病率有所提高。当下，人们生活和工作的节奏速度明显加快，人们长期将自己处在高压力的状态下，使身体及心理趋于焦虑、紧张的状态，这些都会使不寐的患病率增加，然而，不寐又会与人们焦虑、紧张的状态形成循环，长期以往，不寐更加严重。因此，研究及治疗此病成为了当今社会一大重要课题，来改善人们生活的状态、质量及存在的价值。现在的治疗西医主要以西药为主，但西药一般为非苯二氮卓类药物、苯二氮卓类药物和抗焦虑、抗抑郁药物等。但如果长期服用镇静催眠药物则易产生以下副作用：耐受性、成瘾性及戒断性反应等，而心理治疗含有许多不确定性，所以疗效也不确定，所以越来越多的不寐患者开始逐渐寻求传统中医疗法的治疗。不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而易醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们正常的工作、生活、学习和健康。
1.病因病机：
其主要的病机可应总结为阳盛阴衰，阴阳失交。病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。对于失眠病机的认识，情志过极主要包括喜、怒、哀、乐等均可导致脏腑功能的失调紊乱，而发生不寐病证。或由情志不遂，暴怒伤肝，肝气郁结，肝郁化火而上扰动心神，导致神不安而致不寐；或因五志过极，心火内炽，扰心神而不寐；或由喜笑无度，心神激动，神魂不安而不寐；或由暴受惊恐，导致心虚胆怯，神魂不安，夜不能寐[3]。本文主要从肝论述不寐的病因病机及治法。
1.1 肝为起病之源
“肝为畅情志之枢”，在调畅情志方面起到重要地位。而情志内伤，主要累及肝脏。清?沈金鳌在《杂病源流犀烛?心痛源流》中说：“七情除喜之气能散于外，余皆令肝郁而心痛”，肝主气机调达，而七情内伤最易引起气机升降失调，如《素问?举痛论》云：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，思则气结，恐则气下。”因此情志为病，必先伤肝。不寐起病之初多导致肝失疏泄，气机升降、出入无序，气血失调，进而引起脏腑气机紊乱，病久则化火伤阴，虚火上扰心神，则不宁，发为不寐。
2.治疗原则：
在治疗上采取调节阴阳，疏肝解郁化火的治疗原则。肝主疏泄并藏血，肝为将军之官，藏魂。肝的疏泄功能可调畅气机的升降出入，促进脾胃运化和胆汁分泌与排泄，因此能调畅人的情志。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆“肝藏血，血舍魂”《灵枢本神》），肝所藏之魂对调节睡眠起着重要的作用。《医话医论荟要薛伯寿医话》中指出，神志衰弱引起的不寐，应当以调肝为主。所以，对睡眠的治疗，主要通过疏泄畅达肝气，濡养肝血，和制约肝阴，清泻肝火，使神魂安宁而入睡。
病例：
患者，男，33岁，2017年6月5日初诊。主诉：失眠1年余，加重1周，自诉1年前与同事发生争吵后大怒出现失眠，情绪烦躁，难以入眠，偶有胸痛、咳痰、反酸、便溏，就诊于曾到当地医院就诊，为确诊，此后长期口服地西泮片，病情反复发作，近1周，上述症状加重，重则彻夜不眠，今求诊，现症见：心烦不寐，少寐多梦，胸闷痛痰多，，时感口苦，反酸，纳差，尿黄，大便溏结不调，舌红、苔薄白，脉弦细，既往无特殊记载。中医诊断：不寐；辨证：肝郁化火证；治法：清肝泻火，宁心安神，佐以行气解郁。处方：加味逍遥散加减，药物组成：柴胡15g，白芍15g，当归20g，茯苓20g，白术15g，黄芩15g，栀子10g，川楝子15g，香附15g，榔片15g，山药20g，枣仁15g，磁石20g，珍珠母30g木香15g，甘草10g，日一剂水煎服，早饭前晚饭后口服，连服10剂。
复诊：2017年6月15日，患者自述不寐症状，口苦，胸闷痛反酸之症减轻。
按语：现代社会工作竞争非常激烈，人际关系也很紧张，患者与同事发生争吵后暴怒伤及肝脏，肝之为病，肝气郁结为病理因素的根源。肝失疏泄，气机的疏条和畅通受影响，出现气机不畅而致郁滞的征象，出现胸闷痛；肝的疏泄功能不调，影响脾主升清及运化的功能，则出现反酸、大便等症状。本证属肝气郁结，肝郁化火治以加味逍遥散加减，方中柴胡疏肝解郁，调畅气机；当归、白芍柔肝，养血滋阴、安神；白术、甘草益气健睥；茯苓健脾祛湿化痰；佐以生姜、薄荷以增强主药的疏肝理脾之功；丹皮、栀子取其凉血泻火之功用。加黄芩以清热泻火；川楝子、香附、榔片、木香以疏肝解郁理气；山药补脾；枣仁养心益肝，安神；磁石、珍珠母以镇心安神。2诊时诸症好转。
现代人不寐最主要源于情志原因，即“情志致病学说”。当今随着人们的生活节奏的加快，竞争愈发激烈，不论是生活上还是工作上的压力都愈发严重，影响人们情志的原因从多个方面而来，导致不寐的发生越来越多。孙某[4]认为应以调肝定不寐，侧重调肝，而调肝的实质则是疏导肝气，调达气机。即疏肝解郁来调神，祛瘀疏肝来静神，疏肝健脾来谧神，化痰畅肝来镇神。在治疗上除了药物，考虑了情志致病，所以在治疗时，不仅要治病，更要治心，积极开导患者注意疏导情志，陶冶性情，保持心情乐观开朗，来增加临床疗效。
参考文献
[1]Miehael hase，Thoma Roth.Insomnia.Los Angeles：Brain Information Serviee.Brain Research Institute University of California.1999.12 -13
[2]Carlos H.，Mark W，Roberl L.失眠的评估和处理.美国医学会杂志，2004，23（4）：208
[3]周仲瑛． 中医内科学［M］．2 版．北京：中国中医药出版社，2007：147
[4]孙丽英，张亮.论“失眠”之证治[J].中医药信息，2014，31（1）：8-9
作者简介：栾蕙竹，女，辽宁省沈阳市，辽宁中医药大学2015级硕士研究生，研究方向：中西医结合心血管。
通讯作者简介：李文杰，男，辽宁省沈阳市，辽宁中医药大学附属医院心内一科教授，主任医师，博、硕士生导师，研究方向：中西医结合心血管。
论文作者:栾蕙竹1,李文杰2通讯作者
论文发表刊物:《航空军医》2017年第15期
论文发表时间:2017/9/30
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