李丙法 崔泳 张华（通讯作者）
（新疆医科大学第五附属医院骨一科 新疆 乌鲁木齐 830000）
【摘要】 目的：探讨解剖锁定钢板复位内固定术治疗胫骨远端Ⅲ型Pilon骨折的临床疗效。方法：回顾性分析2008年09月至2014年12月新疆医科大学第五附属医院手术治疗的43例胫骨远端Ⅲ型Pilon骨折患者的临床资料。结果：本研究43例患者均随访6-18个月，其中，28例行解剖锁定钢板复位内固定术治疗，15例行普通钢板复位内固定术治疗。本研究回顾性分析比较以上两种不同手术方法治疗患者的一般资料（年龄 P>0.05），入院到手术时间（P>0.05），出血量（P>0.05）均无统计学意义；手术时间（P<0.05），切口愈合情况（P<0.05），早期下地活动时间（P<0.05），骨折愈合时间（P<0.05）均有统计学意义。结论：应用解剖锁定钢板复位内固定术治疗胫骨远端Ⅲ型Pilon骨折具有切口愈合良好、早期下地时间较早、骨折愈合较快、骨折治疗的优良率高等优点，值得临床推广应用。
【关键词】 解剖锁定钢板治疗，Pilon骨折，手术治疗，临床疗效
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）31-0147-03
Clinical efficacy of anatomic locking plate for the treatment of type Ⅲ Pilon fractures.
Li BingFa, Cui Yong, Zhang Hua. Department of orthopedics. The Five Teaching Hospital of Xinjiang Medical University, HeNan West Road # 118, Urumqi 830000, China
【Abstract】 Objective To investigate the clinical efficacy of the locking plate anatomical reduction and internal fixation for the treatment of distal tibial fractures type Ⅲ Pilon. Methods Retrospective analysis of clinical data from September 2008 to December 2014 Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, 43 cases of surgical treatment of distal tibial fractures in patients with type Ⅲ Pilon. Results In this study, 43 patients were followed up for 6-18 months , in which 28 cases anatomical locking plate fixation treatment , 15 patients in the ordinary steel fixation treatment. This study was a retrospective analysis and comparison of these two different surgical treatments for general information ( p> 0.05) of patients admitted to the surgical time (p> 0.05), bleeding (p> 0.05) were not statistically significant ; operative time ( p <0.05), wound healing (p <0.05), early ambulation time (p <0.05), fracture healing time (p <0.05) were statistically significant. Conclusion Applied anatomy of the locking plate fixation treatment of distal tibial fracture type Ⅲ Pilon has good wound healing , early ambulation time earlier, faster healing , excellent advantages of high fracture treatment , worthy of clinical application.
【Key words】 Anatomic locking plate treatment ; Pilon fracture; Surgical treatment; Clinical efficacy
胫骨远端Ⅲ型Pilon骨折是指由高能量损伤因素导致胫骨远端干骺端和关节面的完整性受到破坏的关节内骨折，约占下肢骨折的1%，约占胫骨骨折的3%～10%，其中10%～30%为开放性骨折[1]。这种高能量损伤多见于高处坠落伤、严重交通事故伤、重物嵌压伤等情况。高能量胫骨远端Ⅲ型Pilon骨折关节面常呈严重粉碎骨折，移位明显，同时伴有腓骨骨折、严重软组织损伤[2]。本研究通过回顾性分析2008年09月至2014年12月新疆医科大学第五附属医院手术治疗的13例胫骨远端Ⅲ型Pilon骨折的患者的临床资料，探讨不同手术方法治疗Ⅲ型Pilon骨折的临床疗效，期望为胫骨远端Ⅲ型Pilon骨折患者治疗选择提供参考和指导。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取在我院2008年09月至2014年12月行手术治疗的胫骨远端Ⅲ型Pilon骨折随访资料完整的43例患者，其中男32例，女11例；年龄22～65岁（35.5±3.9岁）；所收集患者资料均为闭合性骨折。受伤至手术时间为3天-13天，平均6天。
根据Ruedi-Allgower Pilon骨折分型[3]：I型：波及关节面而无移位；Ⅱ型：关节面轻度移位，无粉碎性骨折；Ⅲ型：胫骨远端粉碎性骨折伴有压缩。本研究所收集的资料均为Ⅲ型Pilon骨折，43例患者均为闭合性骨折；致伤原因：高处坠落伤25例、交通事故伤13例、重物砸伤3例和扭伤2例。
1.2 术前评估
本研究均为闭合性骨折，均行择期手术，在骨折早期行石膏临时固定或在局麻下行跟骨临时牵引治疗，嘱患者抬高患肢以促进血液回流，并给予止痛消肿、改善微循环等药物对症处理以促进骨折局部皮肤的肿胀消退。待局部水疱愈合、软组织肿胀基本消退、皮肤出现皱纹后行骨折切开复位内固定手术治疗。一般为伤后3天～13天，平均6天。若是超过3周则骨折断端易形成肉芽组织、血肿机化、骨质吸收甚至形成废用性骨质疏松等增加手术难度，难以达到骨折解剖复位[4]。术前行踝关节CT平扫加重建扫描，以便了解骨折块移位情况便于制定手术治疗方案。
1.3 手术方法
选用腰麻或连续硬膜外麻醉，合并伤或多发骨折者应用全麻。取仰卧位，患肢上充气止血带，常规消毒、铺巾。本研究中合并有腓骨骨折的Pilon骨折先取腓骨后外侧纵行切口，显露骨折断端，行解剖复位，应用1/3管型钢板或者重建钢板固定，以恢复腓骨长度并起到支撑作用。然后胫骨远端骨折，本研究有8例在胫骨内侧内踝处作小切口，以显露骨折远端及关节面为宜，于C臂X线机透视下对骨折及粉碎的关节面行手法及间接复位，必要时可采用克氏针临时固定。X线透视证实骨折及关节面复位良好时行解剖型锁定钢板于骨折远端骨膜外沿胫骨内侧插入，分别在接骨板远近端各用克氏针临时固定，取同型号钢板置于皮外，在骨折断端采用拉力螺钉加压固定，近、远端各采用3-4枚锁定螺钉固定，C臂X线透视证实骨折及关节面复位良好、螺钉合适后，再锁紧锁定螺钉；5例骨折患者在胫骨内侧取传统纵行手术大切口于直视下复位骨折断端后X线透视证实复位良好行普通钢板固定。术中对于关节面严重塌陷者结合CT扫描检查情况视骨缺损是否影响关节面复位平整性行自体骨植骨，尽量恢复关节面的平整性，达到解剖复位，恢复踝穴的正常解剖关系。对于下胫腓联合分离者则应用拉力螺钉固定8周后取出，固定时注意避免螺钉进入关节内。C臂X线机再次透视骨折复位良好，内固定固定位置合适后结束手术。生理盐水反复冲洗关节腔，逐层缝合切口。
1.4 术后处理
术后嘱患者抬高患肢制动，对于术中X线透视骨折固定稳定性欠妥者可行石膏临时固定3-4周，定期换药，给予止痛消肿、改善微循环等药物对症治疗。术后嘱患者早期行患肢直腿抬高和患踝足趾主动屈伸功能锻炼，根据X线透视骨折愈合情况决定下地负重活动时间。
1.5 Mazur[5]踝关节功能标准评分
优：>92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良：87-92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；可：65-86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的l/2，正常步态，需服用非甾体类抗炎镇痛药；差：<65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。
1.6 Burwell-Charnley[6]系统放射学标准评分
解剖复位：内、外踝无侧方移位、成角移位，纵向分离与嵌插<1 mm，后踝向近侧移位<2 mm，无距骨移位。复位可：内、外踝无侧方移位，成角移位，外踝前后方向移位在2～5 mm，后踝向近侧移位2～5 mm，无距骨移位。复位差：任何内、外踝侧方移位、外踝前后方移位>5 mm，或后踝移位>5 mm，有距骨移位。
1.7 统计学分析
本研究所有数据采用SPSS 17.0统计软件处理，计量资料用（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料用率（%）表示，采用X2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
2.1 本研究43例患者采用门诊随访，均获随访6-18个月，平均11个月。两组在年龄、入院到手术时间、出血量方面无明显统计学意义（P>0.05）。与行普通钢板复位内固定术治疗组相比，行解剖锁定钢板复位内固定术治疗组手术时间、切口愈合情况、早期下地活动时间、骨折愈合时间方面均有统计学意义（P<0.05）。
2.2 本研究采用Mazur踝关节功能标准评分，行解剖锁定钢板复位内固定术治疗组优22例，良4例，可2例，优良率为92.8%。行普通钢板复位内固定术治疗组优9例，良2例，可3例，差1例，优良率为73.3%。（见表1）
2.3 依据Burwell-Charnley系统放射学骨折复位评价标准评分，行解剖锁定钢板复位内固定术治疗组解剖复位18例，复位可8例，复位差2例；行普通钢板复位内固定术治疗组解剖复位8例，复位可6例，复位差1例。（见表2）
3.讨论
胫骨远端Ⅲ型Pilon骨折常常合并严重的软组织损伤，若手术时机选择不当则易加剧破坏局部软组织血液循环，引起局部皮肤坏死，甚至切口不愈合可能发生钢板外露。因此，积极采取措施保护骨折局部软组织显得十分重要。一旦软组织损伤处理不当则会引起局部软组织的明显肿胀，甚至发生皮下张力性水疱，尤其开放性骨折更容易发生感染，因此，局部软组织损伤的及时和正确处理具有重要意义。倘若软组织处理不当则会造成局部感染、皮肤坏死，钢板外露而致手术治疗失败。赵革华等[7]学者认为Pilon骨折应在伤后7-14天等局部水肿消退，皮肤条件稳定后，再行手术治疗。刘义军等[8]采用MIPPO技术锁定钢板内固定治疗Pilon骨折，均说明了软组织血运保护在Pilon骨折治疗中具有重要意义。
目前公认的手术治疗Pilon骨折的四个步骤[9]是：首先整复和固定腓骨以恢复腓骨的长度；显露和复位固定胫骨远端关节面；胫骨骨折支撑内固定；干骺端缺损植骨。胫骨远端Ⅲ型Pilon骨折时多伴有软组织肿胀、软组织开放性损伤以及胫骨远端关节面往往粉碎、甚至塌陷和干骺端骨缺损严重，且常合并腓骨骨折，因而，治疗目的应该是在保护软组织的同时，获得尽可能好的关节复位，恢复力线，维持关节稳定，达到骨折愈合和重新获得有用且无痛的负重和活动，同时避免感染和伤口并发症。
根据骨折累及胫骨远端干骺端及关节面损伤情况进而合理选用内固定物，可减少术后并发症，取得满意的临床疗效。腓骨的标准内同定材料是1/3管状接骨板，而复杂的骨折可用较强的有限接触动力加压钢板接骨板或锁定钢板。胫骨骨折的标准内固定材料是三叶草型接骨板，也可在胫骨的前方和内侧应用1～2块1/3管状接骨板或较强的LC—DCP接骨板。杨正明等[10]学者对47例Pilon骨折患者中合并同侧腓骨骨折者，均先行腓骨骨折切开复位内固定术，使用美国强生公司腓骨解剖钢板或AO 1/3管型钢板或加压钢板固定，对胫骨远端骨折则采用胫骨远端三柱理论（前外侧柱、前内侧柱和后侧柱）明确分型后合理选用不同类型的解剖或锁定钢板，收到满意的临床疗效。詹玉林等[11]学者应用解剖锁定钢板治疗Pilon骨折也取得了满意的临床效果。Lee等[12]认为，同侧腓骨骨折坚实的固定对Pilon骨折的治疗起到重要作用。
综上所述，胫骨远端Ⅲ型Pilon骨折系高能量损伤因素所致，同时伴有腓骨骨折和软组织的严重损伤，采取及时而正确的方法保护软组织，为软组织修复提供良好的生物学内环境，合理选用内固定物，可减少术后并发症，有利于骨折早期愈合。期望本研究为胫骨远端Ⅲ型Pilon骨折患者治疗选择提供参考和指导。
【参考文献】
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论文编号：JHY-15-0730010
论文作者:李丙法,崔泳,张华
论文发表刊物:《医药前沿》2015年11月第31期
论文发表时间:2016/4/28
标签：胫骨论文; 钢板论文; 远端论文; 腓骨论文; 软组织论文; 关节论文; 患者论文; 《医药前沿》2015年11月第31期论文;