龙晓宇 肖智慧
湖北省枝江市人民医院神经外科 湖北枝江443200
【摘要】目的:探讨脑室-腹腔分流术治疗外伤性脑积水的临床效果，提高对V－P 分流手术的认识。方法:回顾性分析2008年2月~2012年2月脑室-腹腔分流术治疗65例外伤性脑积水患者的临床资料，探讨并发症的发生和防范措施。结果:5例出现并发症， 分别为分流管堵塞3例、感染1例、分流装置外露1例。 结论:合理把握手术时机，分流管的选择、分流管安放的位置和深度，提高手术技巧、严格无菌操作，对提高疗效具有重要意义。
【关键词】外伤性脑积水；脑室-腹腔分流术；并发症
【中图分类号】R7427【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0186-02
外伤性脑积水多见于重型脑损伤并伴脑挫裂伤、SAH病人，是造成重型脑损伤昏迷病人高病死率的重要因素之一，发生机制为脑脊液循环受阻，引起吸收障碍导致脑脊液大量积聚于脑室系统和蛛网膜下腔，促使脑室或蛛网膜下腔扩大，形成头颅扩大，颅内压增高和脑功能障碍等临床表现的一种疾病［1］。侧脑室腹腔分流术(ventriculopentoneal shunt，VP)是将脑脊液分流到腹腔，从而改变脑脊液的循环途径，达到疏通脑积水目的。现总结我院自2008年2月至2012年2月期间实施的65例分流手术，报告如下。
1临床资料
11一般资料:男性48例，女性17例；年龄14～65岁，平均年龄39岁。重型颅脑损伤术后52例，未手术13例。术前依据头颅CT扫描，脑室双侧额角最大宽度与该层面颅内最大横径之比(额角指数)大于03；脑室系统对称性扩大，没有明显的脑萎缩。术前脑脊液常规化验检查，细胞数<5×106/L，蛋白<500mg/L。
12治疗方法:本组65例术前均采用腰椎穿刺测压，根据脑脊液压力和临床症状结合选择不同控制压力分流装置。枕角穿刺点在枕外粗隆上6～7cm，中线旁3cm，指向同侧眉弓外端穿刺，置管深度为5～6cm。额角穿刺取发际后2．5cm与中线旁开2～3cm，对准两外耳道假想连线中点穿刺，置管深度为6～9cm。腹部于剑突下作2cm纵切口。分流管经头部、颈侧、胸前皮下隧道引入腹腔。全部采用Meditronic公司分流管，腰椎穿刺脑压在150mmH2O以上采用中压管；余者采用低压管。本组65例中中压管61例，低压管4例。
13疗效评估:手术有效的标准：临床症状较术前改善, CT复查见脑室较术前缩小；MRI示脑室周围水肿区域较术前减小或消失。疗效不佳：临床慢性颅内压增高症状无改善或出现好转-停滞-复发；痴呆、步态障碍及尿失禁三主征无好转表现；脑室进行性扩大。对疗效不佳患者大多采取外引流后更换分流管。
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2结果
本组65例在行V-P分流术后意识状态、偏瘫、失语等均出现不同程度的恢复。术后14d对65例患者行头颅CT复查，60例脑积水症状完全缓解。5例患者正常出院，术后3个月出现并发症而再次入院治疗，其中分流管堵塞3例、感染1例、分流装置外露1例。
3讨论
脑室-腹腔分流术是一种较成熟手术，可迅速清除血性脑脊液、减少脑血管痉挛、降低颅内压、增加脑灌注压、减少脑梗死的发生率，具有操作简单、创伤小、并发症少的优点，但存在发生堵管、感染、分流装置外露、颅内出血、癫痫、分流管脱落等并发症的风险。通过对65例外伤性脑积水手术治疗的分析，我们认为如果从以下几个方面加强注意，就可以在很大的程度上减少术后并发症的发生，提高脑室-腹腔分流术的成功率。
31分流管堵塞:分流管堵塞分为脑室端及腹腔端的堵塞。脑室端的堵塞原因除了凝血块、脑组织碎块及脉络丛堵塞外, 脑室端位置不当可能为一主要原因［2］，脑室端侧孔并没有完全置入脑室中，或脑室端置入脑室内长度不恰当，使分流后脑室缩小，脑室端相对太短，埋没于脑组织中［3］，或相对较长随室间孔进入第三脑室被脑室脉络丛包裹而引流受阻。术前认真研究CT片, 确保一次穿刺成功, 并使脑室内引流管长度合适；尽量首选侧脑室枕角穿刺，该处穿刺有对脑组织的创伤小、颅内引流管不易活动和堵管、头皮下行走的管腔短等优点。腹腔端的堵塞主要原因为腹腔端过长或过短，为大网膜包裹，或易于打折或成角［4］。下腹部切口, 大网膜不太容易达腹腔端未端, 无大网膜包裹，把引流管腹腔端置于下腹部，可减少堵管的几率。
32分流过度 Lundkvist等［5］认为，分流术后50%的并发症都直接或间接与分流管的动力学作用选择不当有关。对于严重脑积水（脑皮层很簿），可选用高压抗虹吸分流管，以防过度引流造成脑皮层塌陷，形成硬膜下积液或血肿［6］。确诊过度引流后，可拔管观察，也可改换高一级别压力的分流管。
综上所述, 脑室-腹腔分流术虽是治疗外伤性脑积水简单而有效的方法，疗效确切，但其术后并发症发生率及种类仍较多。术前充分分析病情，采用相应防范对策，可有效预防和控制多种手术并发症。而少数并发症，目前技术条件下尚无有效防范方法，术前应向患者及其家属充分告知说明，以减少医疗纠纷的发生。
参考文献
［1］吴在德,吴肇汉. 外科学［M］. 北京:人民卫生出版社, 2003:86
［2］薛庆澄, 王忠诚. 神经外科学(第1版)［M］. 天津:天津科学技术出版社, 1991 607608
［3］高建忠,张昌荣,李军,等.改良分流技术治疗脑积水25例［J］.中国临床神经外科杂志,2004,96:142143
［4］李龄,张光璞.脑积水现代神经外科处理(第1版)［M］.华南理工大学出版社, 1999 276
［5］Lundkvist B, Eklund A, Kristensen B, et al. Cerebrospinal fluid hydrodynamics after placement of a shunt with an antisiphon device:a long-term study ［J］. J Neurosurg, 2001,94(5):750756
［6］张玉琪. 脑室-腹腔分流术的技术要点［J］. 中华神经外科杂志，2008，4：307308
论文作者:龙晓宇, 肖智慧
论文发表刊物:《中医学报》2013年8月第28卷供稿
论文发表时间:2014-3-21
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