摘要 目的：探讨高血压脑基底节区出血选择性小骨窗微创手术并早期高压氧治疗的临床效果。方法：将小骨窗微创手术后常规应用脑细胞活化剂，止血、支持治疗并早期高压氧治疗的36例患者作为治疗组，选取较前普通照明下开颅血肿清除常规治疗36例患者作为对照组。比较两组临床疗效、并发症的发生率。结果：治疗组有效率91.67%明显高于对照组63.89%；术后随访半年，两组患者共存活68例、死亡4例，其中治疗组死亡1例，对照组死亡3例。死亡4例中再出血1例放弃再次手术，脑功能衰竭2例，反复消化道出血1例。结论：小骨窗显微镜下清除脑内血肿是一种安全有效的治疗方法，术后早期采用高压氧治疗可有效改善微循环、抗缺氧、保护脑细胞、降低致残率疗效显著。
关键词 高血压 脑基底节出血 微创 高压氧
青大附院神经外科收集自2013年1月至2016年4月高血压脑基底节区出血完整病例36例。采用小骨窗、微创、快速清除血肿,术后早期高压氧治疗疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本文资料根据我院2013年1月至2016年4月高血压脑基底节区出血完整病例36例。其中，男性21例、女性15例。年龄44～73岁、平均55.4岁。入院测血压均高于160∕95mmHg。术前Glasgow评分：6～8分10例，大于8分26例。并选取之前普通照明下开颅血肿清除病例36例作为对照组。两组术后均采用常规应用脑细胞活化剂，止血、支持治疗 (两组均去除已形成脑疝病例)。两组患者性别、年龄以及术前GOS评分等一般资料无显著性差异，具有可比性。
1.2影像学检查 所有病例均经头颅CT检查。外囊区44例，内囊区12例，内外囊混合型16例。利用多田氏公式计算血肿量45～65ml。手术距出血时间6～8小时20例，9～12小时30例，13～24小时22例、其中6例经保守治疗后再次出血行手术治疗。
1.3手术方法 以OM为基线的平扫CT，利用血肿所在层面确定血肿中心位置距颞侧颅骨垂直投影点，在头皮上标出。取经过该点从顶至颞直切口5～6cm，乳突牵开器牵开。咬取直径约2.5～3.0cm骨窗，悬吊硬膜并十字切开。从颞中回后部电凝皮层长约1～1.5cm脑穿针穿刺抽出部分不凝血使脑压下降。切开皮层进入，到达血肿腔。生理盐水适当浸泡冲洗后在显微镜下仔细清除血肿、严密止血。清除血肿时利用脑组织的顺应性将周围血肿逐渐挤压入血肿腔内，利于吸引、清除。部分病例血肿腔显露不佳无法严密止血者经适当扩大皮层切口及皮层下进入通道可确保严密止血。为防止快速减压填塞效应消失引起术区反应性充血、水肿、出血等继发性损害，血肿腔内适当填塞明胶海绵提供一定压力和界面张力。术毕缝合硬膜，置硬膜外引流管后关闭切口。术后常规应用脑细胞活化剂，止血、支持治疗；管理血压；维持水、，电解质平衡；预防肺炎、消化道出血、肾功能衰竭。治疗组在此基础上术后第10天每日高压氧治疗，10天一疗程，一般2-3疗程。治疗标准：大于1个标准大气压（1ATA）的高压氧舱内间断吸入100%氧的治疗方法。
1.4评价标准 采用格拉斯哥预后分级（GlasgowOutcomeScale,GOS）进行评定，Ⅰ级：死亡；Ⅱ级：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态；Ⅲ级：重残，需他人照顾；
Ⅳ级：中残，生活能自理；Ⅴ级：良好，成人能工作，学习。总有效率=（Ⅳ级+Ⅴ级）/患者总数×100%，并比较两组并发症发生率。
1.5统计学处理 数据采用SPSS15.0软件包进行统计学处理，两组临床疗效及并发症发生率的比较卡方检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1临床疗效：治疗组有效率明显高于对照组X2=7.03，P<0.05，见表1。
2.2随访 术后随访半年，两组患者共存活68例、死亡4例，其中治疗组死亡1例，对照组死亡3例。死亡4例中再出血1例放弃再次手术，脑功能衰竭2例，反复消化道出血1例。
3 讨论
目前高血压脑出血手术治疗方式主要有三种。开颅血肿清除术；立体定向穿刺血肿碎吸并尿激酶溶解术；小骨窗微创血肿清除术。本组采用小骨窗微创清除脑内血肿，简单、快速降颅压，显微镜直视下达到完全清除血肿目的，提高了患者的存活率及生活质量。手术过程中我们不过分依赖电凝止血，清除血肿后适当冲洗，血肿腔壁的渗血可用棉片填压片刻即可止血，良好的显微镜视野下能够准确定位活动性出血点，减少电凝次数、降低热辐散损伤，避免损伤正常脑组织及血管。尽可能少的电凝止血极大减少了术后出现大面积水肿可能，以致降低大面积脑梗死的风险[1]。术区贴覆速即纱、明胶海绵止血防止术后术区再出血。本组病例均在24小时内行血肿清除，避免24小时后脑水肿加重引起神经功能恶化。Mager认为起病后24～48小时神经功能恶化与脑水肿加重有关[2]，故及时清除脑内血肿可减轻血肿对周围脑组织损害及高颅压所造成的全脑损害。
对于已有脑疝形成者我们认为需开颅血肿清除后去骨瓣减压，利于术后渡过水肿期及疝入脑组织的复位。有学者认为脑疝形成者适用于开颅血肿清除后去大骨瓣减压[3-4]。立体定向穿刺血肿碎吸术多在局麻强化操作，尤其适用于高龄危重患者，穿刺时机越早效果越好，动态头颅CT检查，个别新鲜出血不止可注入凝血酶或立止血等，必要时考虑开颅手术作为补救措施。我省地处特殊的高原（平均2600米）、低氧、低气压环境，术后形成水肿重且消退慢。已形成脑疝者术后易发生严重的脑水肿，为减压需要采取清除血肿后硬膜减张缝合、去骨瓣。我省学者也有这方面的报道[6]。
术后治疗也是重要的一部分。高血压脑出血往往合并下视丘功能紊乱而出现高血糖，中枢性高热，应激性溃疡等。我们总结了一些经验：1、术后持续1~2天镇静、呼吸机辅助有助于管理血压，防止呛咳，有利于防止再出血。2、术后早期亚低温治疗能降低脑细胞耗氧量，减少乳酸堆积，保护血脑屏障，减轻脑水肿、抑制内源性产物的毒性作用，促进神经细胞结构和功能恢复。同时能够有效预防和控制高热。3、重视呼吸道管理，术后气管插管保留3天左右，如果意识无明显改善，或术前误吸有肺部感染者做气管切开，保证供氧。4、脑保护治疗。早期、足量使用神经营养药物保护脑神经细胞，可以避免脑细胞进一步受到损害。5、定时复查头颅CT，根据脑水肿情况指导脱水剂应用；若条件允许最好颅内压及脑灌注压检测，有利于及时发现高颅压及迟发血肿，又可在保证正常脑灌注压前提下使用脱水剂，避免因盲目使用脱水剂造成脑缺血性损害。6、消化道出血也较容易发生，重视适时胃肠营养，配合胃动力、抑酸治疗，可有效预防消化道出血。7、本治疗组早期高压氧治疗，疗效显著。临床实践证实高压氧能够纠正脑缺氧，维持神经细胞的能量供应，使部分功能可逆的细胞恢复功能；降低血管通透性、控制脑水肿；改善脑微循环；促进轴索再生、建立新的轴索联系，改善脑干网状激活系统功能，促进昏迷觉醒。高压氧治疗时机选择：早期治疗是指出血后7~14天之间，术后7天内，极易发生病情变化，而早期治疗则效果优于晚期[6]。本治疗组在确保渡过脑水肿高峰后进行，选取术后第10天开始高压氧治疗。
作者认为：采用小骨窗微创清除血肿可明显缩短手术时间，操作简单，清除血肿彻底、止血严密，创伤小、并发症少、预后良好等优点。选择小骨窗微创手术应把握以下指征：出血量中等，病人一般情况较好，未形成脑疝。尽可能早期手术。术中操作要轻柔仔细，彻底清除血肿、严密止血、术后才能够顺利渡过脑水肿高峰期，达到良好的治疗效果。早期高压氧治疗利于纠正脑缺氧、减轻脑水肿、改善微循环防止脑的继发性损害，利于患者恢复。
参考文献
[1] 符宝敏，谭红文，马进显.高血压基底节出血局部病理对手术指征和方法的影响.中华神经外科杂志，2008:24（11）:878.
[2] Mayer SA, Sacco RL, Shi T, et al. Neurologic deterioration in noncomatose patients with supratentorial intracerebral hemorrhage[J].Neurology,1994,44 (17):1379-1384.Dis,1995:5(1):26-34.
[3] 汪海关，戴荣权，周剑锋，等.高血压脑出血规范化外科治疗的探讨.中华神经外科杂志，2005:21(11):658
[4] 董宇峰，吴舂荣，于海东，等.小骨窗显微手术及常规手术治疗高血压脑出血56例体会.中国临床神经外科杂志，2008:13（8）:623-624.
[5] 张强，马海峰，线舂明，等.高原地区高血压脑出血规范化外科治疗（附20例分析）.中华神经外科杂志，2003:19(4):314-315
[6] 李晓卫，孙昭胜，叶艳巧，等.高血压脑出血术后高压氧治疗时机分析.中华神经外科杂志，2008:24(6):438
论文作者:许常林,裴杰
论文发表刊物:《中国实用内科杂志》2016年7月第7期
论文发表时间:2016/12/12
标签：血肿论文; 术后论文; 高血压论文; 手术论文; 高压氧论文; 基底论文; 脑出血论文; 《中国实用内科杂志》2016年7月第7期论文;