【摘要】世界范围内癌症都是一个重大的公共健康问题。癌性疼痛往往也被患者和家庭成员认为是不可避免和最为痛苦的。癌性疼痛在癌症患者中的发生率达50%，在晚期患者中可高达 90%。现代癌症治疗策略使得癌性疼痛患者生存率显著提高，而癌症患者面临更长期的疼痛治疗和控制问题。规范化疼痛治疗是近年来国际临床提出的新的疼痛治疗概念，通过疼痛性规范化治疗，患者治疗时生理及心理舒适度均明显提高。
【关键词】癌痛；规范化治疗；癌症
世界范围内癌症都是一个重大的公共健康问题。癌性疼痛往往也被患者和家庭成员认为是不可避免和最为痛苦的。因此，正确合理选用癌痛的治疗方式和管理至关重要。规范化疼痛治疗是近年来国际临床提出的新的疼痛治疗概念，通过疼痛性规范化治疗，患者治疗时生理及心理舒适度均明显提高。国内关于癌性疼痛规范化研究在近年来开展，取得了较大成就，综述如下。
1 癌痛药物治疗
1 .1 一阶梯药物
第一阶梯是对轻到中度疼痛的病人，选用非阿片类镇痛药，主要包括乙酰水杨酸(阿司匹林)、对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药 (NSAID)。所有NSAIDs的作用机制是通过对环氧化酶(COX)的效应从而抑制前列腺素的生物合成；NSAID尚可作用于中枢和脊髓发挥镇痛作用。临床最常应用的水杨酸类药物是水杨酸钠和阿司匹林。低剂量的阿司匹林能减轻疼痛和发热，而抗炎活性需要更高的剂量。阿司匹林的标准剂量是500mg-600mg，每4-6h一次；每日用药剂量超过4g有可能发生毒副作用。考虑到副作用，尤其对于免疫抑制的癌症患者和对于癌痛缓解的有限性，临床上水杨酸类药物包括阿司匹林在一阶梯中的作用正逐渐被弱化。NSAIDs 被推荐用于轻度癌痛的治疗，联合阿片类药物用于中到重度疼痛的治疗。当与阿片类药物联合应用时，NSAIDs可显著增加镇痛效果，即使超过药物持续时间[1]。
1.2 二阶梯药物
第二阶梯是对中度疼痛的病人，选用低剂量的弱阿片类药物，如可待因、哌替啶、曲马多等。在临床应用中，使用也有明显的弱化趋势。原因包括以下几个方面[2]：(1) 癌痛往往为慢性的持续性疼痛，有随病情进展加重的趋势，长期服用副作用不易控制，患者在从二阶梯药物向三阶梯药物转换时经常要忍受不必要的疼痛；(2) 临床上治疗中度疼痛时，小剂量吗啡的镇痛效果及耐受性与二阶梯药物相同；( 3 ) 从药理学角度看，不需要二阶梯药物。
1.3 三阶梯药物
阿片类药物是癌痛治疗中最重要的药物。第三阶梯是针对中到重度疼痛的病人，WHO指南推荐的第三阶梯药物为强阿片类，首选药物为吗啡。在对三阶梯药物的选择上，WHO及NCCN最新的癌痛治疗指南都遵循如下两项原则：不同时使用两类NSAIDs药物止痛( 如有必要，NSAID可与对乙酰氨基酚合用 )；不同时使用两类阿片类药物止痛。阿片类药物的治剂量大，长期使用会产生恶心、瘙痒、便秘副作用。可以通过两方面优化阿片类药物的镇痛作用，一方面在药物 基因组学研究的基础上个体化用药达到镇痛作用最佳而不良反应最小的目的，另一方面是使用药效学和药代动力学表现最佳的阿片类药物。很显然，快速起效、快速达到镇痛峰值并且血浆浓度快速下降的阿片类药物更适合于治疗爆发痛和痛感觉异常[2]。
1.4 辅助药物
癌症患者应用辅助药物主要有三个原因：增加疼痛缓解效能，缓解镇痛药物的副作用，治疗精神心理紊乱。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆辅助用药可用于癌痛三阶梯治疗的任何一个阶段，目前临床常见的是应用抗抑郁、抗惊厥类药物及激素类药物等。目前应用于临床的药物，如加巴喷丁，可增加 GABA 介导通路的抑制性输入发挥中枢效应，阻断N-甲基-D-天(门)冬氨酸(NMDA)受体，以及阻断CNS的钙离子通道和抑制周围神经的传导，减少兴奋性氨基酸 (谷氨酸)的释放。类固醇激素有 广谱抗炎作用，对多种癌痛的症状缓解有效，包括骨痛、神经压迫或浸润性痛、关节痛以及空腔脏器梗阻性疼痛等，同时亦有增加食欲、缓解不适症状、改善生活质量的作用。双磷酸盐类药物最初用于治疗恶性肿瘤导致的高钙血症，近年来研究结果表明其在降低癌症相关的骨并发症中也有效。此类药物可直接抑制破骨细胞活性并升高肿瘤骨局部微环境的Ph值，从而避免酸敏感性离子通道的活化，对骨质重构有重要作用。因此在镇痛药物和放射疗法不能有效治疗骨癌痛时可考虑应用双磷酸盐[6]。骨保护素(Osteoprotegerin, OPG)是可溶性 TNF 受体家族成员，可与 PANK-L 结合并封闭。R ANK-L 主要由成骨细胞合成和分泌与CSF-1结合，促进破骨细胞的生成，活化成熟破骨细胞。OPG与RANK-L结合，抑制破骨细胞的激活，扮演拮抗骨质破坏的作用[3]。
2癌痛的非药物治疗
2.1 癌痛的介入疗法
对于经过规范的药物治疗后仍不缓解的顽固性癌痛，采用介入治疗的方法，已被很多学者推荐为继“三阶梯方案”后的第四阶梯治疗。癌性疼痛介入手段多样，包括交感神经节阻滞，周围神经阻滞，射频神经毁损性阻滞，脊髓腔内注药镇痛，电刺激镇痛等。而对于慢性癌痛患者，影响癌痛的总体因素持续存在，单纯阻断疼痛的传导通路可能无法满意地得到痛缓解，因此在癌灶中注入无水酒精，掌握其适应症，不但可以有效止痛，还有利于控制肿瘤的发展。
2.2 放射治疗
放疗对于常见的乳腺癌、肺癌、前列腺癌、甲状腺癌及骨髓瘤等的骨转移瘤所致的疼痛缓解率可达80%以上。内脏癌痛呈局限性也可用放疗止痛，但应用中应谨慎，以防脏器之间形成瘘管的危险。放疗是头颈部癌症的主要根治方法，可以达到控制肿瘤，减缓癌痛的作用。
随着临床研究的深入，癌性疼痛规范化治疗将逐渐完善，药物治疗、心理护理、放疗及化疗等多种手段在临床广泛推广使用，医护人员在度癌性疼痛患者进行治疗时，要加强对患者的综合治疗及护理，遵循治疗原则进行治疗，同时临床研究者要不断深入探讨，从而为临床治疗提供更多科学依据。
参考文献
[1]Cherny NI, The pharmacologic management of cancer pain, Oncology (Williston Park), 2011,18(12),1499-515; discussion 516, 520-1, 522, 524.
[2]Ross JR, Saunders Y, Edmonds PM, etal, Systematic review of role of bisphosphonates on skeletal morbidity in metastatic cancer, BMJ, 2013,327(7413),469.
[3]Body JJ, Greipp P, Coleman RE, etal, A phase I study of AMGN-0007, a recombinant osteoprotegerin construct, in patients with multiple myeloma or breast carcinoma related bone metastases, Cancer, 2013,97(3 Suppl),887-92.
论文作者:张忠
论文发表刊物:《医师在线》2016年10月第19期
论文发表时间:2016/11/29
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