（江苏省苏北人民医院烧伤整形科 江苏扬州 225001）
【摘要】目的：回顾性总结成批特重度患者休克期的治疗经验。方法：某地爆炸事件发生后，某医院一次性收治特重度烧伤患者15例,其中合并中、重度吸入性损伤病人13例。入院后立即安排补液计划抗休克、气管切开,对于呼吸功能障碍或衰竭者行呼吸机辅助通气治疗,常规抗感染、维护重要脏器功能及CRRT治疗,创面给予简单清创治疗。结果：15例均平稳度过休克期,为后期救治奠定了良好的基础。结论：特重度烧伤患者特别是是合并中重度吸入性损伤患者,抗休克治疗除常规计算补液量外,要增加输液量, 同时监测尿量、中心静脉压、血压、动脉血乳酸盐、PICCO等,对正确指导抗休克十分重要。
【关键词】特重度烧伤;休克期;吸入性损伤
【中图分类号】R62 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）29-0038-02
成批烧伤是指同一致伤原因同时引起10例以上或严重烧伤超过5例者[1]。2014年某地工厂粉尘燃爆事件造成了成批特重度烧伤患者，大部分患者均合并吸入性损伤。某医院收治15例特重度患者，均伴有中、重度吸入性损伤，经积极治疗，15例均平稳度过休克期，本文就特重度烧伤合并吸入性损伤休克期的补液计划经验进行总结，以提高成批烧伤早期的救治水平。
1.资料与方法
1.1 病例资料
本治疗点共收治此批特重度烧伤患者15例，均合并中、重度吸入性损伤（表1）。
1.2 治疗方法
1.2.1成立救治小组 本治疗点无烧伤专科，事件发生后，立即从全国各地紧急调来国家级及省级烧伤专科医生15名，患者立即收住重症监护病房（ICU），成立由烧伤科医生、ICU 医生、麻醉医生等组成临床诊疗组，由烧伤组主诊，分诊患者，制定输液方案，指导创面处理，ICU医生协助分管患者、深静脉置管及镇痛处理，五官科医生负责气管切开手术，临床会诊组则随时待诊。
1.2.2液体复苏 入院后立即检查伤情，计算烧伤面积及深度，以黎鳌等[2]提出的补液公式为基础，即：第1个24h补液量为每1%烧伤面积、公斤体重补液量为1.5ml，晶胶比例为2:1，基础需要量为2000ml；第2个24h晶体液和胶体液为第1个24h的半量，基础水分为2000ml。结合患者是否合并吸入性损伤以及是否气管切开，适当加大胶体比例和水分补充量，实施个体补液计划。气管切开病人每天增加1000ml补液量。晶体输入以平衡盐为主，胶体主要输入新鲜血浆。根据尿量、心率以及有创动脉血压和中心静脉压，调整补液速度和总量。
1.2.3监测指标 入院后常规监测尿量、体温、脉搏、呼吸、肾、肝功能、内环境等，并且重点持续监测动脉血乳酸盐、中心静脉压、有创动脉血压，应用脉搏指示持续心输出技术（PiCCO）监测血容量及血管外肺水，每日检测血常规、电解质、血气分析等。
1.2.4吸入性损伤治疗 患者均有面颈部深度烧伤有吸入性损伤症状，入院后立即予以气管切开，常规进行纤维支气管镜检查治疗。积极给予吸氧治疗，迅速纠正低氧血症，同时静脉给予解痉药、激素结合抗生素，以及应用祛痰药进行雾化治疗；对于有呼吸功能障碍者， 给予呼吸机辅助呼吸。
1.2.5其他治疗 创面入院后给予简单清创，应用碘伏消毒， 然后给予磺胺嘧啶银糊剂外用暴露，治疗早期应用有效的强力广谱抗生素防止感染，一般采用泰能。然后根据创面、气道以及血液培养结果，积极更换敏感抗生素。对于出现无尿或者少尿、电解质紊乱的患者，积极给予CRRT治疗。应用抑酸剂预防应激性溃疡的发生，应用能量合剂、氨基酸等进行营养支持治疗。
2.结果
15例患者均平稳度过休克期， 动脉血乳酸盐水平持续下降，尿量为后期的救治奠定了良好的基础。
3.讨论
3.1 休克期的抗休克质量是特重度烧伤患者最为关键的环节，本组患者，采用三军大补液公式计算补液量，特重度烧伤合并吸入性损伤，补液总量应该适当增加，同时密切关注患者的监测指标，增加量根据全面监测结果及时进行调整，本组病例在抗休克中实际补液量比公式计算量要大（以公式为补液基础）约1000到2000ml。
3.2 常规的生命体征如尿量、心率、血压等并不能敏感反映液体复苏的效果。动脉血乳酸盐能够反应全身组织灌注不足， 反映组织器官氧债程度，是反映烧伤患者组织器官氧合状况的敏感指标，作为组织缺氧的指标正越来越受到重视，乳酸盐水平与器官衰竭和病死率相关[3]。PICCO是脉搏指示连续心排血量监测技术，能通过全心舒张末期容积（GEDI）、心指数（cardiac index，CI）、SVRI及ELWVI等指标更精准更全面的反应患者的液体状态，控制患者液体量，观察患者的液体分布[4]，在特重度烧伤患者的血流动力学监测中具有良好的应用前景。
3.2 烧伤伴中、重度吸入性损伤患者的病死率高达90%，其中早期上呼吸道梗阻是主要威胁[5]。应根据病史、声音嘶哑情况以及是否有头面颈部损伤，迅速判断吸入性损伤的程度，尽早进行气管切开术。最迟应在伤后6h，出现明显组织水肿和气道梗阻前进行[6]。本组患者入院后均及时行气管切开术，无一例发生呼吸道梗阻。气管切开后需行氧疗及气道湿化，对咳痰无力者早期配合咳嗽辅助治疗，能够有效缓解黏膜水肿，促进痰液及烟痂等排出，从而降低气道阻力，有效防止肺不张及肺部感染的发生。
3.4 总结经验，本组15例特重度烧伤合并吸入性损伤患者休克期能够平稳渡过，得益于（1）国家级省内的知名专家及各级烧伤专科医生于事故发生后及时支援。（2）烧伤专科医师于本治疗点ICU及麻醉医生及护士配合无间，在各自领域内体现了国内最高水平。（3）患者入院后及时评估，及时行预防性气管切开，保证了呼吸道通畅，防止了上呼吸道梗阻的发生。（4）及时安排休克期补液计划，密切监测，除利用传统的生命体征、尿量、中心静脉压等指导补液外，更利用动脉血乳酸盐、PICCO等技术来指导液体复苏，提高了复苏的成功率。
【参考文献】
[1]方之扬，吴中立，许丰勋，等．烧伤理论与实践[M]．沈阳: 辽宁出版社，1989: 276．
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[4] Phillips CR，Chesnutt MS，Smith SM．Extravascular lung water in sepsis-associated acute respiratory distress syndrome:index with predicted body weight improves correlation with severity of illness and survival[J]．Crit Care Med，2008，36(1):69-73．
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[6]邱学文,王甲汉,李志清.特大面积烧伤伴重度吸入性损伤的救治[J].第一军医大学学报,2004,24:597.
论文作者:周杰,黄金华,刘亦峰,练慧斌,罗艺,鞠海宾,徐刚
论文发表刊物:《心理医生》2016年29期
论文发表时间:2017/1/9
标签：烧伤论文; 患者论文; 损伤论文; 休克论文; 气管论文; 吸入性论文; 动脉血论文; 《心理医生》2016年29期论文;