第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室，重庆（400042）
关键词：骨创伤患者：手术：镇痛泵：观察：护理
术后疼痛是一种伤害性刺激,是骨创伤手术后较常见的一个问题，它既严重干扰患者术后机体的生理功能和内环境的稳定，还可以影响患者术后早期的功能锻炼,降低术后恢复的信心［１］。如何使用科学方法护理,达到减轻患者疼痛,提高患者休息质量,促进患者早期功能恢复,是医护工作者一直研究和解决的问题。另外，镇痛类药物存在很大的个体差异性，稍有不慎会造成患者昏迷、休克等严重影响，因此将药物剂量个体化显得尤为重要。患者自控镇痛泵(PCA)是目前临床上广泛应用于术后镇痛的新疗法，其可通过患者的不同需求控制投药量［2］。PCA的主要优点为血药浓度衡定，镇痛效果确切，安全可靠，并发症发生率低，可改善患者善夜间睡眠质量，有利于术后充分配合护理［3］。但其在缓解疼痛的过程中也出现了一系列的并发症，如尿潴留、恶心、呕吐、腹胀、便秘、低血压等。我科2014年1月-2014年12月150例骨创伤患者术后应用PCA患者的观察,并配合科学护理情况总结如下
1临床资料
1.1一般资料2014年1月至2014年12月我科骨创伤患者使用镇痛泵者共计150例 , 其中男性90例，女性60例，年龄16-85岁，平均年龄45岁，其中75例患者下肢骨折,56例患者上肢骨折，19例患者胸腰椎骨折。15例患者有高血压病史,6例患者有糖尿病病史,
2观察与护理
2.1术前宣教 疼痛属于一种较为复杂的生理反应常常会受到患者心理因素的影响。患者对于术后疼痛反应的恐惧心理，会影响其术后康复及自身的生理功能。因此，在术前积极对患者进行心理辅导有助于提高术后使用PCA的疗效，达到满意的镇痛效果。在手术前，护理人员应向患者出示PCA泵样品，也可介绍同病室患者使用情况，如可立即解除和缓解患者术后的痛苦，可减少术后并发症，有利于提高手术成功率，尤其要向患者说明使用镇痛泵不会妨碍创口、骨折愈合消除患者的紧张心理。同时应向患者介绍PCA的使用方法及注意事项，自控镇痛按钮应由患者自己来掌控。根据患者对疼痛的耐受程度来启动，从而避免他人控制造成剂量过大引起不良反应，或剂量过小无法达到镇痛效果。
2.2生命体征观察
2.2.1 呼吸抑制的观察PCIA镇疼药主要为曲马多及咪达唑仑，其中曲马多对呼吸有一定的抑制作用，必须把观察重点放在术后6小时，主要观察患者的呼吸频率和幅度，个体化用药，必要时可在一定时间内暂停镇痛泵给药,控制给药总量,或根据情况适当的调整镇疼药的流速，避免出现呼吸抑制，对原有呼吸系统疾患的患者适当的降低药液浓度,并密切观察。
2.2.2血压的观察 骨科手术患者在术后有一定的出血，加上镇疼药的镇疼作用，可使血压在一定程度上有所降低，所以术后应观察血压，血压降低10%时，需及时报告医生,观察引流量,患者神志,脉搏，体温等变化，在病情许可下，可适当加快输液的速度，夹闭引流管，复查血气，血常规，必要时合血输血，当血压较基础压下降20%时，在积极排除其他原因的同时，应立即暂停使用镇疼泵，加快输液速度，并报告医生再视医嘱情况处理。
2 2 3恶心呕吐的观察 这是由于吗啡刺激延脑催吐化学感受区而引起[4]。可用甲氧氯普胺 10 mg 肌内注射,帮助患者头偏向一侧,以防呕吐物误吸入气管,引起窒息。根据患者情况调节补液滴速,如呕吐频繁,应注意监测其电解质的变化，必要时暂停镇痛泵给药。加强巡视工作,做好心理护理,从而消除患者的恐惧心理及思想顾虑。我科5例患者发生恶心、呕吐,遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌内注射,帮助患者头偏向一侧,安抚好患者情绪,无电解质紊乱及窒息现象发生。
2.2.4术后意识障碍 咪达唑仑为苯二氮卓类镇静药，有较强的镇定作用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆使用后易出现嗜睡现象，有时会出现舌后坠，严重时发生呼吸道哽阻，应加强巡视，如患者出现嗜睡，表情淡漠，舌后坠，R＜15次/分，SPO2＜90%，则应暂停使用术后镇疼，同时尝试唤醒患者并同时报告手术医生及麻醉医生按医嘱给予相应处理。临床工作中，部分患者术后出现无明显诱因的头晕不适，暂停镇痛泵后症状缓解。有3例老年患者出现术后胡言乱语，被害妄想等精神症状，予停止使用镇痛泵，短期给予精神类药物后症状缓解，其与镇痛泵使用的关系尚不明确。
2.2.5尿潴留的观察 使用镇痛泵后，由于镇痛效果完善，患者对尿意、尿急等不适感明显降低，因此易引起尿潴留，术后3～5h是排尿最佳时机［5］。尿潴留，一般发生在术后24h内。术前因手术需要我们一般给予患者导尿并留置尿管,术后应用镇痛泵期间应严密观察患者尿液的色、量、性状,并给予尿管护理。未留置尿管的患者，在巡视时，要经常查看膀胱充盈度，并督促患者小便，指导、诱导排尿，无效时可留置尿管、保留导尿。值得注意的是：对尿潴留的病人需拔出PCA6-8小时后，才能拔除导尿管。
2.2.6腹胀、便秘的观察 由于术后镇痛药的作用,患者的肠蠕动减慢,胃排空延迟,易产生腹胀、便秘。持续硬膜外麻醉术后4～6h内禁食、禁饮，恢复肠蠕动以后给予易消化的半流质饮食。术后3d内应避免进食奶制品,防止肠胀气。可以轻轻按摩腹部,促进肠蠕动,并可根据病情给予水果及粗纤维食物的摄入。我科4例腹胀、便秘患者经按摩腹部及以上饮食宣教后,腹胀消失,便秘解除。
2.2.7微循环的观察 术后患者的麻醉作用没有完全消退，感觉神经没有完全恢复，一般4-6小时后麻醉作用可逐渐消除，骨创伤术后大多给予外固定和加压包扎，因此要多观察术后患者的加压包扎是否过紧，肢体无肿胀，缺血，密切观察指，趾端的颜色与血运，发现问题要及时向医生汇报，及时处理。
2.2.8皮肤的观察 因PCIA的镇疼，镇静作用及手术因素限制了患者的活动(尤其是下肢手术)，可能会引起骶尾部和足跟部压疮发生，因此要加强护理措施，术后6小时内开始每2小时翻身1次，被动活动肢体，足跟部可垫软枕、按摩。
2.2.9心理护理 护士因熟悉自控镇疼泵的基本原理，做好是用前的宣教指导，要让病人了解镇疼泵的优点和使用镇疼泵后的各种副作用，使病人建立战胜疼痛的信心。
3 讨论 术后疼痛严重影响骨创伤患者的康复，同时大大降低患者的生活质量。因此，有效的镇痛治疗可减轻患者的应激反应，对机体康复有重要作用。传统的镇痛方法是在术后给予患者止痛剂，其易使患者对药物产生依赖性，且不良反应多、镇痛效果不理想。镇痛泵是一种单位时间内流量较小的静脉给药止痛装置，因此及时有效的控制术后的疼痛，不但可以减轻患者主观感觉上的疼痛，更能适宜的调节机体的应激反应，有利于患者的康复，减轻了因疼痛而产生不良反应，降低了患者因术后疼痛而被动卧床拒绝翻身，从而减少压疮,促进患者有效咳嗽减少肺部感染的发生率。良好的镇疼效果还可以促进患者早期行功能锻炼，减少术后肌肉萎缩，关节僵直等并发症的发生［6］。但需要注意由于个体差异性，部分患者可能因使用镇痛泵出现呕吐严重，头晕，血压变化等情况，需要及时调整镇痛泵的剂量，或者暂停使用，部分患者感觉镇痛效果差，需要临时追加镇痛镇静药。所以使用过程中加强巡视，做到术前宣教，正确使用，定时观察，护理到位，处理及时，以预防或减少并发症的发生，真正使患者达到良好镇痛目的，促进患者早日康复。
参考文献：
［１］杨树清，骨科患者术后应用镇痛泵的观察与护理（J）,中国实用医学 2008.3.31
［2］ 郝进梅． 镇痛泵在使用中的不良反应及护理［J］． 川北医学院学报，2008，19( 4) :158
［3］ 张小萍． 术后应用镇痛泵的临床观察及护理［J］． 医学信息，2011，24( 5) : 3026
［4］ 葛红玉． 腹部手术后镇痛泵的应用及护理观察［J］． 中国医药指南，2013，16( 2) :331
［5］ 陈剑青，杨晖． 骨科老年患者术后应用镇痛泵并发症的观察与护理［J］． 解放军护理杂志，2010，27( 3) : 369 －370
［6］龚建芳，骨科创伤患者术后应用镇痛泵自控镇痛的疗效观察与护理［J］，西南军医2009.8..4
论文作者:唐孝玲,王芳,陈尚芬
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第10期供稿
论文发表时间:2015/12/17
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