四川省射洪县人民医院 ，四川 射洪629200
【摘要】目的 ：探讨颈内静脉置入中心静脉导管原位置换管在乳腺癌化疗患者中的应用可行性、实用性、安全性 。方法 ：选择颈内静脉置入中心静脉导管满30天后的35例乳腺癌化疗患者采取原位置换导管术。结果 ：35例乳腺癌患者置换管术后除1例在第一次置换管时出现送管困难，给予扩管器扩管后置入新导管，1例患者在第3次置换术后3天出现机械性静脉炎外，其余患者均无并发症的发生，顺利完成了化疗周期。结论 ：颈内静脉原位置换导管术方便、安全、成功率高、危险性小、痛苦小、血管损伤小、保留时间长，值得推广。
【关键词】颈内静脉导管、原位置换管术、应用
Abstract: Objective To investigate application feasibility、practicality and safety of the internal jugular vein indwelling central venous catheter in situ replacement in breast cancer patients undergoing chemotherapy.Methods: 35 cases of breast cancer chemotherapy patients of internal jugular vein indwelling central venous catheter for 30 days were dealed with in situ catheter replacement.Results: 35 cases of breast cancer patients with replacement tube after operation except 1 case in the first replacement tube appear to send tube difficult, the successful completion of the chemotherapy cycle. Conclusion: The internal jugular vein in situ catheter replacement operation convenient, safe and successful rate high, less dangerous, less pain, vascular injury, long retention time, is worthy to be popularized.
Keyword: internal jugular vein catheter, in situ replacement tube,
随着国民经济发展和人民生活水平提高，我国乳腺癌的发病率和死亡率都呈迅猛上升趋势，早期发现乳腺癌并及时治疗，早期治愈率达90%以上；化疗是乳腺癌病员重要的治疗手段。而乳腺癌化疗的一线药物如阿霉素等具有强刺激性，一旦外渗，极易造成局部组织的坏死，据文献报告，阿霉素在坏死组织中长期滞留，可达5个月之久[1]。为确保我科乳腺癌化疗患者能顺利输入化疗药物和其他静脉药物，为此我科于2015年1月开始，对颈内静脉置入中心静脉导管满30天后的35例乳腺癌化疗患者采取了原位置换导管术，取得非常好的效果，现报告如下：
1 资料与方法
1．1 一般资料
排除绝对禁忌症的病员如穿刺点有感染、血栓、发热，白细胞< 4x1O9/L 血小板< 9O ×1O9／L,选择35例来院要求化疗的乳腺癌病人，均为女性,年龄25-56岁，乳腺癌术后患者24例，乳腺癌未行手术的患者5例，乳腺癌术后化疗后复发患者6例，其中左侧颈内静脉置管21例，右侧颈内静脉置管14例，化疗周期4-6周期。
1．2 方法
1.2.1准备工作：置换导管前，向患者说明直接原位换管的优点 、配合的要点，充分评估患者全身情况及局部静脉情况，做颈部血管彩超了解有无血栓形成，做胸部X光确定导管尖端位置，检查患者的血小板计数、凝血功能、感染指标，原穿刺点无红肿、渗漏、触摸无疼痛、硬结，无血栓、静脉炎的条件下。
1.2.2置管方法：
1病人去枕平卧，头偏向对侧，肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15。
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2取下原导管固定敷贴和包裹肝素帽的敷料，以原置管穿刺点为中心向外扩展直径为20cm的皮肤，消毒3遍包括原颈内静脉置管外露部分及肝素帽； 3用10ml空针抽取肝素液3-5ml，抽吸深静脉导管，见回血通畅，用肝素液封闭导管；
4打开置管包，戴无菌手套，铺消毒巾及洞巾；再次抽取肝素液3-5ml，撤去肝素帽，消毒螺旋接口，抽吸原深静脉导管证实导管通畅，用肝素液将血液冲洗干净，立即取出新导丝，将导丝从原导管尾端置入15-20cm，操作者左手压住穿刺点及导丝置入部位，右手将原导管拔出弃去，右手持无菌纱布将新导管通过导丝置入原穿刺部位(右侧10~12cm、左侧10~15cm ），将导丝拔出；用10ml空针抽取肝素液3-5ml，抽吸深静脉导管，见回血通畅，用肝素帽封闭导管、肝素液正压封管备用；再次消毒穿刺点及周围皮肤3遍，待干，用敷贴固定，注明更换人及时间。
5照片，确定导管尖端位置
2 结 果：
35例乳腺癌病人成功进行颈内静脉原位置换导管术，其中15例接受置换导管1次，12 例接受置换导管2次，8例接受置换导管3次，成功率100 %，未发生静脉血栓 、空气栓塞 、局部感染等并发症 。35例乳腺癌患者置换管术后除1例在第一次置换管时出现送管困难，给予扩管器扩管后置入新导管，1例患者在第3次置换术后3天出现机械性静脉炎外，其余患者均无并发症的发生；且本例机械性静脉炎经处理后已治愈，未影响病员的治疗。本组留置导管的时间最长达6个月 ，35 例病人均顺利完成化疗。
3、讨论：
3.1 乳腺癌术后患者置入的颈内静脉导管随着使用和留置时间的延长 ，易引起堵塞 、脱出、折断等并发症和危险[2]，因此采取原位置换导管术有效地解决了乳腺癌病人因多疗程 ，反复静脉穿刺、插管的问题 ，特别解决了导管阻塞 、脱落 、折断等难题,不但可以使乳腺癌病人在无痛苦的情况下顺利完成整个化疗，还有效地保护了病人外周血管，消除了病人对化疗的心理压力和对重新穿刺的恐惧心理[3]。
3.2但在原位置换管时若由于操作不当易引起局部疼痛、出血、感染、空气栓塞等并发症的发生，因此置换管时必须掌握相关的注意事项和护理要点：1对预防性置换导管者，换管时间选择在留置导管30天-35天进行，以防因留置时间过长发生导管并发症。病人发热，白细胞< 4 x1O9／L血小板< 9O ×1O9／L 时禁止行导管置换术，待血象、体温正常后再行导管置换，以免引起感染和出血[4]。2换管动作要轻柔、协调，以免引起血管内膜机械性损伤，造成病人疼痛不适；若置入新导管困难，应使用扩管器扩管后置入新导管，不可强行置入以免对病人皮肤、血管造成损伤。3由于颈内静脉的管腔大，流速快，易发生空气栓塞，所以拔出旧导管与置入新管之间间隔时间不宜过长，应将置管的部位低于身体其他部位，并在病人呼气或吸气后屏气时进行[5]，而且置换导管前后导管外端要处于密闭状态，将导管尾端折叠 ，拔出旧导管后将无菌纱布及时覆盖于穿刺外口，立即置入新导管，有避免空气通过窦道进人颈内静脉的作用，防止空气进入血管以免引起空气栓塞 。4据资料显示，中心静脉导管相关性败血症(CRS)常见的细菌为表皮葡萄细菌，因此感染最常见侵入途径是来自皮肤穿刺点[6]；要求在置换导管时严格执行无菌操作，换管后观察原穿刺点有无红肿 、渗漏 、触摸有无疼痛 、硬结。换药时穿刺点及周围皮肤用2%碘酒和75 %的消毒，还可以增加无菌小纱块覆盖于穿刺点，可起到吸汗 、吸渗液 、保持局部干燥的作用。如发现穿刺点有红肿 ，除常规消毒外，可使用纳米银敷贴，防止感染；若触摸有疼痛及硬结，可热敷，外敷消炎止痛膏，必要时口服抗生素 。对于皮肤较敏感者应每天1 次消毒更换，据皮肤情况选择适当的敷贴以防止过敏引起局部皮肤瘙痒及破溃，增加感染的机会。
3.3由于乳腺癌术后化疗周期长，一般 6～8个周期 ，需要约4月的时间完成化疗周期，加之颈内静脉导管属于短效导管，按要求使用的时间在30天为宜，以致于反复多次在颈内静脉原位置换管，易造成血栓的形成，增加感染几率。静脉血栓是颈内静脉置换管所致的非常危险的并发症之一 ，其形成的原因除了与患者自身血管内膜的光滑程度、管壁的厚度、血流速度有关外，还与反复置换管对血管内膜的损伤直接相关[7]。因此选择塞丁格穿刺包，利用导丝置入长效导管，裁剪至相应的长度，以减少因反复置换管造成对血管内膜的损伤，和因反复置换管带入细菌，可以降低血栓、血流感染的发生。
总之，颈内静脉原位置换导管术方便、安全、成功率高、危险性小、痛苦小，保证了乳腺癌病员化疗的顺利进行；该项技术的开展还还为因外周血管条件差、极度衰竭需要长期输液及输入营养液的患者，肥胖、颈短、疤痕、血容量不足、血管畸形的患者保留了静脉通道，保证了治疗效果，提高了病人的生存质量，在临床上值得推广使用。
参考文献：
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[3]程双玉.经外周静脉置入中心静脉导管在乳腺癌患者中的应用和护理[J]．中国实用医刊2011, 38(8)：124-125
[4]王和平.经外周静脉置入中心静脉导管2种原位置换方法的对比观察[J]．实用临床医学杂志. 2014，18（10）：82-83
[5]祁红霞，李红娟.原位置换 PICC导管在晚期肿瘤患者中的临床应用[J]．实用临床医药杂志. 2012，16（22）：126-127
[6]蒋书娣．PICC在肿瘤患者应用中常见的并发症及对策[J]．实用临床医药杂志：护理版，2008，4(5)：1．
[7]吴方苑，黄少华，张小玲.原位中心静脉导管置换在ICU的应用[J]．护士进修杂志，2005，2O（6）：564-566
论文作者:王茂华 敬玉霞 申娅
论文发表刊物:《医师在线》2016年1月第1期
论文发表时间:2016/5/19
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