厦门大学附属厦门眼科中心 （福建 厦门 361000）
【摘要】目的：探讨角膜胶原交联手术中应用低渗性核黄素治疗较薄型圆锥角膜的临床护理配合。方法: 采用非随机回顾性系列病例研究。收集自2012年6月至2012年12月于我厦门大学附属厦门眼科中心住院治疗的15例（15只眼）较薄型圆锥角膜患者（去除角膜上皮后角膜厚度＜400um），针对该手术的重点，术前完善相关检查及宣教，术中配合应用低渗性核黄素，使角膜厚度暂时性增加到安全厚度，再进行紫外光核黄素角膜胶原交联，在此过程中严格执行无菌操作，术后严密观察病情，适当控制疼痛。结果：所有手术患者通过术前健康宣教，术中均能正确配合手术，而且术后无继发感染发生，术后无角膜内皮失代偿、角膜瘢痕形成等并发症出现。结论：通过健康宣教，提高了患者对疾病健康知识的掌握程度，所有患者能积极配合治疗，是手术成功的基础，围手术期的专业护理是手术成功的重要保证。
【关键词】圆锥角膜；核黄素；交联试剂；胶原；护理
圆锥角膜是一种常见的非炎症性、慢性、进展性、角膜局部扩张性疾病，多发于青少年，通常累及双侧，最终导致视力不同程度丧失。目前圆锥角膜的根治方法为晚期行角膜移植术，但存在我国角膜材料资源有限、术后存在排斥反应等困难。RGP、角膜基质环植入等方法可改善圆锥角膜患者视力，但不能阻止圆锥角膜进展。角膜胶原交联 (corneal Collagen crosslinking，CXL)[1-4]目前是唯一能够对进展期圆锥角膜有治疗作用的方法，它可以延缓或控制圆锥角膜进展，有望成为圆锥角膜的标准治疗方法之一。
我院率先应用低渗性核黄素对较薄型圆锥角膜眼进行治疗[5]，通过术前健康宣教与精心准备，术中的正确配合，良好的术后护理，取得良好效果，现将护理体会报告如下。
1．临床资料
1.1 一般资料：收集2012年6至12月于厦门大学附属厦门眼科中心住院治疗的较薄圆锥角膜患者15例，其中男性11例，女性4例，右眼8例，左眼7例，年龄14～26岁，平均(19±4)岁。
1.2 研究对象纳入标准：去除角膜上皮后角膜厚度<400um的较薄圆锥角膜患者(一般选择角膜厚度350～430um的患者)，且角膜中央无明显瘢痕形成。
2. 手术方法
2.1 术前准备：
①核黄素：需准备等渗、低渗核黄素各1支；②机器准备：术前需矫正照射能量，目前我院采用的是 UVX-2000型仪器，辐射度为9.0±1.0Mw/cm2；③病人准备：排除术眼合并其它病变，如过敏性结膜炎、干眼症、睑缘炎等疾病，常规滴用抗生素滴眼液tid*3天，术前大量生理盐水冲洗结膜囊2次；术前检查：术眼裸眼视力、最佳矫正视力、验光、眼压、裂隙灯照相、角膜地形图（obscanⅡ）、前节OCT、共聚焦显微镜以及角膜内皮细胞计数；充分向患者及家属交代病情，手术过程及其相关并发症，签手术同意书。
2.2 手术过程：
①0.5%盐酸丙美卡因滴眼液（美国爱尔康公司）点眼3次，大量灭菌用水冲洗术眼，尤其注意仔细冲洗结膜囊；②刮除角膜上皮：刮除角膜上皮7-9mm，并注意将刮除的角膜上皮清除干净；③利用前节OCT测量刮除角膜上皮后最薄处角膜厚度；④滴用核黄素：滴用等渗核黄素（Q2min*15次），直到明确核黄素已经渗透到角膜基质层，进入前房；频繁滴用低渗性核黄素（5秒钟1次，4-5min），使角膜厚度暂时性增加；⑤再次利用前节OCT测量最薄处角膜厚度；⑥确保角膜厚度＞400um，予以行紫外光照射：能量9mW/cm2，照射时间10min；⑦术毕，予以配戴绷带角膜接触镜，涂妥布霉素地塞米松眼膏（美国爱尔康公司）后包扎术眼。
3. 临床护理配合
3.1术前准备：1)详细了解病人的全身状况，排除手术禁忌症。（2）眼科检查：角膜地形图、裂隙灯照相、角膜荧光染色检查、睑板腺功能测定、OCT光学相干断层成相、角膜内皮计数、泪膜破裂试验、泪河高度测量、共焦角膜显微镜等。（3）若术前病人有感冒咳嗽、皮肤荨麻疹或药物疹，应恢复正常状态后方可手术。（4）详查眼局部情况：排除术眼合并其他病变，如过敏性结膜炎、干眼、睑缘炎等疾病，常规滴用抗生素滴眼液3次／d共3 d，（5）有内翻倒睫者，慢性泪囊炎，均应彻底治疗后方可考虑手术。（6）术中应确保各种手术器械无菌，充分做好手术室消毒或隔离工作，严格无菌操作，避免感染发生。
3.2 术前心理护理 热情接待患者，术前详细告知患者治疗方案、疗程及预后，以及配合治疗护理的重要性，使其明确角膜交联在整个治疗中的地位和重要性，以及手术治疗失败的可能性。加强心理护理，认真开导患者，解除患者思想顾虑，尊重患者的知情权及选择权，以便配合医务人员，确保术后用药的足量与规范性。所有患者均表示完全理解手术的地位与作用，术后将积极配合用药，出院后将密切随访。
3.3 术前临床护理：为防止术后感染，指导患者术前3d术眼应用抗生素眼药水滴眼，每次1-2滴，每日3-4次。告知滴眼药水的重要性，教会患者及家属滴眼药水的方法，并进行示范操作，直到教会患者掌握。术前3天勿用任何化妆品。术前一天告知患者洗头、洗澡，做好个人卫生。术前大量生理盐水500ml加妥布霉素注射液24万单位冲洗结膜囊2次及泪道冲洗2次.
3.4 术中配合要点
患者取仰卧位。由护士告知患者术中应保持正确头位及眼位，减少恐惧心理，并置心电监护，血氧饱和度监测。全程只需1名医师负责手术，1名护士负责协助。因为核黄素见光易分解的特点，在手术医师取出等渗核黄素后，护士应及时关闭所有可直射术区的灯光，使手术间内维持相对较暗环境，但应保证手术医师仍可准确完成后续操作。医师点用核黄素的过程中，需辅助医师进行计时。点用低渗性核黄素后，需再次测量最薄处角膜厚度，再予以行紫外线照射，在此过程中，患者需离开手术台进行前节OCT检查，此时应协助医师遮盖术眼，严格无菌操作，确保角膜厚度>400um，再次进行术眼消毒以及后续的紫外线照射。术毕配戴绷带角膜接触镜，涂妥布霉素地塞米松眼膏后包扎术眼。
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3.5术后护理
3.5.1 疼痛的护理 由于角膜交联术中一般需要刮除一定范围内的角膜上皮，而角膜富含三叉神经末梢，故绝大多数患者存在明显术后眼红、畏光、流泪、刺痛感，应告知患者角膜上皮愈合过程中疼痛是不可避免的，关心安慰患者，嘱患者保持仰卧位，尽量闭眼休息，减少因眼球过度活动而引起的疼痛，同时保持病室环境安静、安全，使患者能够得到充分的休息。鼓励患者听音乐以分散注意力。当患者疼痛反应较为强烈时，及时报告医师，遵医嘱给予布洛芬缓释片等镇痛止痛。
3.5.2心理护理 圆锥角膜多双眼发病，且呈进行性发展，大多数患者情绪焦虑或抑郁，心理负担及经济负担均较重。尽管角膜胶原交联的应用提高了进展期圆锥角膜的治疗效果，但医护人员仍应主动关心并了解患者的心理状况和需求，尽可能满足其合理需求；同时也应使其认识到接受角膜交联术的预后一般较好，使之乐观向上，树立信心。
3.5.3眼部护理 术后每天行裂隙灯检查，观察角膜反应以及上皮修复情况，再用生理盐水棉签清洁眼部及睑缘，75%酒精棉球擦拭眼睑皮肤。如结膜囊内分泌物较多时，可进行结膜囊冲洗。护理人员操作动作要轻巧，切忌重压眼球或翻转眼睑，应嘱咐患者勿用力闭眼及揉眼，避免绷带镜脱落。保持大便通畅，避免打喷嚏或咳嗽。由于多数患者存在一定程度畏光流泪，故病房内光线宜暗，减少阳光直射。
3.5.4 饮食护理：饮食应富含维生素A以促进角膜愈合，如动物肝脏，胡萝卜等，宜清淡易消化、富含纤维素以保持大便通畅，如白薯、芹菜、米粥等。禁烟酒，忌辛辣刺激性食物，多饮水，预防感冒，预防引起剧烈咳嗽，以免由于腹压升高引起眼内压升高。
3.5.5 局部感染的预防与护理:1清洁消毒病室环境，室内开窗通风，3次/d，每次通风30min，保持空气新鲜，减少陪护和探视。2，术后包眼1-2天，每天换药1次，术后第二天用抗生素眼药水及人工泪液点眼，睡前涂典必殊眼膏，预防感染。3，开放性点眼时，严格执行无菌操作原则，动作轻柔。4，密切观察角膜反应以及上皮修复情况，角膜上皮一般在术后4～7 d左右完全修复，嘱患者注意眼部卫生，避免碰伤、揉搓、挤压术眼及频繁转动眼球，以免影响角膜上皮修复。
3.6出院指导：
3.6.1用药指导： 教会病人学习正确的点眼药水方法和注意事项，点眼药水前要先洗手，两种以上眼药水要间隔5-10min，先点眼药水后涂眼药膏。眼药水要放置在阴凉干燥处，发现浑浊或变色不可再用，告知病人药物的作用及副作用，用药的方法、时间。
3.6.2 定期复查：向患者说明复查的重要性，告知复查的时间，一般出院前会摘除绷带角膜接触镜，部分不能长时间住院需提前出院者可适当延长绷带角膜接触镜配戴时间，但原则上不超过15 d。门诊定期复查，逐渐减少局部用药，一般糖皮质激素应用时间不超过3个月，人工泪液应长期应用(一般大于6个月)。指导病人观察眼部情况，如有眼异物感、畏光、流泪、眼红、眼痛、分泌物多、视力模糊等异常情况应及时就诊。
4. 小结
角膜胶原交联治疗圆锥角膜的主要作用在于提高角膜的硬度，从而阻止圆锥角膜的发展，在国外已成为圆锥角膜的重要治疗方法之一，并有望成为圆锥角膜的标准治疗方法之一。但是对于角膜厚度小于400um的患者，直接进行紫外光照射，其内皮细胞损伤的概率会明显增高，另外角膜形成瘢痕的几率亦会增加，故临床将400um（去除角膜上皮后）定义为角膜胶原交联的安全阈值[6, 7]。
本实验入组的所有患者，通过使用低渗性核黄素，术中均使角膜厚度增加到400um以上，确保达到安全阈值后再进一步行紫外光照射，所有入组患者角膜内皮细胞计数术前术后变化无统计学意义，提示对内皮细胞无损伤，而且术后患者均无出现角膜瘢痕形成等并发症，从而证实了低渗性核黄素在CXL治疗角膜厚度较薄的圆锥角膜患者中的重要作用。正确、仔细的临床护理在手术中发挥着关键作用[8, 9]，通过术前健康宣教，提高了患者对疾病健康知识的掌握程度，所有患者能积极配合治疗，是手术成功的基础。术前抗生素点眼、冲洗结膜囊等细致的护理，术中严格无菌操作，术后换药、指导用药以及用药卫生等正确的临床护理是手术成功的保障。
参考文献
[1]Wollensak, G, Spoerl, E, Seiler, T. Riboflavin/ultraviolet-a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus. Am J Ophthalmol. 2003, 135(5): 620-7.
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论文作者:黄湘,,白琼珍
论文发表刊物:《健康世界》2015年6期
论文发表时间:2015/9/29
标签：角膜论文; 患者论文; 核黄素论文; 圆锥论文; 交联论文; 术后论文; 术前论文; 《健康世界》2015年6期论文;