1.葫芦岛市中心医院龙湾院区疼痛科；2.战略支援部队兴城疗养院
摘要：目的 探究膝关节化脓性感染关节镜手术治疗效果。方法 抽选我院2015年3月～2016年5月收治的24例膝关节化脓性感染患者的临床资料，进行回顾性分析。结果 24例患者经膝关节镜手术治疗后，21例患者显效，3例有效，治疗总有效率为100%。结论 膝关节镜手术治疗膝关节化脓性感染能够提高其临床治疗效果，具有创伤小，手术时间短，关节功能恢复快等优点，是一种理想的手术方法。值得临床推广。
关键词：膝关节化脓性感染；膝关节镜；手术
目前膝关节化脓性感染的病例已经大量的减少，但是在反复的关节穿刺、大量的激素使用以及有贫血、低蛋白血症、糖尿病、慢性类风湿性关节炎等基础病变的患者中仍然时有发生，尤其伴随着人工膝关节置换术的广泛开展，关节置换术后感染的病例也越来越多。本研究针对膝关节化脓性感染的关节镜治疗进行探讨分析，报告如下。
1一般资料
抽选我院2015年3月～2016年5月收治的24例膝关节化脓性感染患者的临床资料作为研究对象，其中男性患者10例，女性患者14例，年龄46～62岁，平均年龄（53.4±2.2）岁。
2感染途径
2.1血行性感染。
2.2关节周围感染灶的直接侵及。
2.3直接感染，这包括关节内药物注射、开放性损伤、手术后感染等。
其中途径1和2主要在小儿中多见，而途径3则多发生于成人。尤其对于关节内药物注射或者实施人工膝关节置换术后的患者，如果在关节腔注射后24～48小时，或者是术后5～7天骤然出现关节的红、肿、热、痛，体温明显升高，要高度怀疑膝关节感染的可能。
3临床症状
膝关节的化脓性感染，会出现突发的剧烈疼痛、关节活动受限，以及典型的红、肿、热等局部表现，伴有体温明显增高的病例也不少见。血常规检查及CRP的测定都会提供有意义的辅助诊断数据。确切的诊断通过关节腔穿刺可以获得，典型的穿刺液为浑浊黏稠脓血性液体，白细胞数多在5万／mm3、糖30mg／dL以上，穿刺液可以用来做细菌培养和药敏试验，对关节液进行革兰染色，用显微镜进行观察，同时进行致病菌的培养固定、敏感性检查．必要时，也应追加真菌、厌氧菌、结核菌、非定型嗜酸菌等项目的检查。
4关节镜手术治疗
化脓性疾病的治疗的原则是，尽可能快和彻底的清除感染关节的一切坏死组织，并进行充分的灌洗引流。这样可以充分排出脓性关节液及其含有的大量细胞成分，有效避免炎性滑膜分泌的蛋白分解酶和细菌对软骨的损害，最大限度的保留关节的功能，有非常重要的意义。
在关节引流期间，要对感染关节实施制动处理，在不需等待细菌培养结果的前提下，及时静滴广谱抗生素，虽然化脓性关节的致病菌多为革兰阳性的金黄色葡萄球菌，但静脉给药也应该包括针对革兰阴性菌的抗生素为宜。在药敏试验结果出来后，再进行抗生素的针对性调整。在感染24小时内的早期病例，只通过关节穿刺排脓和通过穿刺针进行清洗就能治愈的病例很多。一旦在全身大量应用抗生素及关节穿刺排脓冲洗2～3天无效的情况下，就不要再做冒险甚至无效的保守治疗，而应该及时转入关节镜辅助下的进一步治疗。
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通过关节镜，可以直接观察关节软骨和滑膜的变化，采集炎性滑膜、坏死物质和干酪变性肉芽组织以留作病理，同时还有用大量生理盐水进行清洗的效果，因此对于及时进行了2～3日的局部制动和抗生素的应用，仍未获得明显改善的病例，应在早期实施积极的关节镜下清创术。及时的关节镜下清创术将非常有助于把对关节破坏的程度控制在最小范围，最大限度地挽救患者关节功能。即使是对于已经实施了人工韧带重建、人工关节置换术的病例，如果关节镜的介入及时，仍然有可能在感染未波及骨和植入体之间的阶段，通过关节镜下滑膜切除术后实施的连续清洗法而消灭感染，从而保留植入假体而不需取出，给患者带来巨大的益处。
对于化脓性膝关节炎，采用的关节镜入路和技术都没有特殊之处，通常通过从髌前下外侧入路将关节镜插入。反复实施7～8次关节抽吸，对关节内进行仔细清洗，并对关节腔内的感染状况进行充分的观察，确认滑膜病变及软骨病变的程度和范围。
对于处理非常及时的病例，镜视下可以看到，极早期的滑膜炎有一定的局限性，这时通过篮钳即可将增生、肥厚的滑膜基本彻底的切除。而对于关节镜介入稍晚的病例，镜视下可以看到慢性增生的滑膜肥厚，并且增生蔓延的范围广泛，此时可以应用篮钳和刨刀，将被认为已经形成微脓肿（microabscess）的滑膜切除到尽可能靠近关节囊的部位。尽可能将能看到发红、肿胀的滑膜，用电动刨刀进行完全切除。
5术后康复
对关节腔中的滑膜进行清理的过程，还包括了对任何失活组织的清理，经过彻底的切削清理，关节内的间室及各部分结构会重新呈现出来，此时既可以在髌上囊内侧切口留置进液管来导入加入了抗生素的生理盐水，再利用髌下外入路的关节镜切口来留置出液管，维持术后对关节腔的持续冲洗。
如果持续冲洗的时间不超过一周，就很少会有关节挛缩的发生，换句话说，在冲洗的第一周内，保持关节的相对制动不会有问题，如果持续冲洗超过一周，则为了预防关节挛缩的发生，可以在留置进液管和出液管的情况下进行CPM的训练，在引流管都拔出后，使患肢免负荷1周，期间进行可动范围训练和股四头肌等长性运动。如果软骨障碍的程度较轻，从第二周开始渐渐使其负重。
6结果
24例患者经膝关节镜手术治疗后，21例患者显效，3例有效，治疗总有效率为100%。
7讨论
在膝关节化脓性感染的关节镜手术治疗过程中，连续清洗导管的闭塞是非常麻烦的问题。为了预防闭塞，应注意是否有清洗液从导管周围漏出，在排液用导管上看见有出血症状的时候，应适当的增加流入量。这完全可以由护士来进行。还应注意术后贫血和抗生素的副作用等，在最初3日内每日都应进行血液检查，之后的1周内隔日进行一次检查。化脓性关节炎是很难治疗的，而且需要的时间很长，应从怀疑阶段就对患者本人和家属进行充分的说明，建立起信赖关系，在获得患者理解的基础上，用心进行治疗。
通过对本组24例膝关节化脓性感染患者临床资料的回顾性分析，可得出结论：膝关节镜手术治疗能够提高膝关节化脓性感染的临床治疗效果，具有创伤小，手术时间短，关节功能恢复快等优点，是一种理想的手术方法。值得临床推广。
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论文作者:霍龙1,杜金辉2,毕忠艳2
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第26期
论文发表时间:2018/2/7
标签：关节论文; 膝关节论文; 化脓性论文; 患者论文; 关节镜论文; 病例论文; 术后论文; 《中国误诊学杂志》2017年第26期论文;