黑龙江中医药大学 黑龙江哈尔滨 150040
【摘 要】十枣汤乃医圣张仲景治疗“悬饮”、“水肿实证”之经方，其峻下逐水作用显著。而后世针对十枣汤之君药的论述众说纷纭。
【关键词】十枣汤；君药；大戟；大枣
【中图分类号】R222.2 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0517-01
十枣汤所治之证乃因水饮壅盛,停滞于里，内外泛滥所致。以咳唾、胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦为辩证要点。《伤寒论?辩太阳病脉证并治》第152条曰：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之……汗出不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之”。其组成为芫花熬 甘遂 大戟各等分 大枣肥者十枚。虽然组方较为简单，仅有4味中药组成，而方中君药为哪味药？为何如此？对理解君药的概念乃至于更好地学习方剂学及中医学有着重要意义。纵观各家医学论述，莫衷一是，特别是当今中医药院校教材，不同主编对十枣汤君药的观点存在严重分歧，甚至同一主编在不同年份所编著的教材对十枣汤君药的阐述也未见统一！对于目前存在的种种不协调势必会为广大中医药爱好者及学者们带来诸多不解，因此对十枣汤君药的探讨就显着很必要了。
1 诸说概述
关于十枣汤君药，有以芫花谓之者，有以甘遂谓之者，有以甘遂、大戟、芫花共谓之者，更有以大枣谓之者，也有避而不谈者。
1.1芫花为君
赞成此观点的医家自古有之。芫花味辛、苦，性温，有毒。归肺、肾、大肠经。峻猛降泄。如许宏在《金镜内台方议》中言：“若无表症，亦必烈快之剂泄之乃已。故用芫花为君，破饮逐水”[1]。许宏从药物性味角度入手，指出芫花辛温，不仅能泄水，而且可以散水。又如王晋三《伤寒论译释》：“芫花之辛，轻清入肺，直从至高之分去菀陈，以甘遂、大戟之苦，佐大枣甘而泄者缓攻之……”[2]由此可以看出，上述医家认为十枣汤以芫花为君，同时大枣在全方中的地位与作用也不容小视。
1.2甘遂为君
以此立论者，近现代者多之。如中医药类精编教材《方剂学》（贾波、李冀主编）：“方中甘遂、大戟、芫花皆为攻逐水饮之品，其中甘遂善行经遂之水湿，为君药”[3]。十一五国家级规划教材，邓中甲《方剂学》与上述所说观点一致。
笔者曾有幸拜读邓老师《方剂学》讲稿，邓老师曾讲十枣汤全方从分工上来看，甘遂擅长泄经遂之水，苦寒泻下，效力峻猛，范围较广，祛水胜湿能力强。经遂反映了经脉分布部位广，所以邓老等认为甘遂在全方中逐水力量大，应该为君药。
1.3芫花、甘遂、大戟共为君药
在李冀教授主编的“十二五”国家级规划教材与“十一五”七年制规划教材中曾提到：“三药峻烈，各有所长，合而用之，峻泻攻逐，可使胸腹积水迅速排出体外，共为君药”[4]。甘遂、大戟、芫花均为峻下逐水药，具有泻水逐饮之效，作用峻猛且三者均有毒，常协同配伍治疗水肿、臌胀、胸胁停饮等证。
同一首方剂，多味君药，《黄帝内经》曾有记载。而笔者认为以4味药组成的十枣汤中芫花、甘遂、大戟3味共为君药，有兼收并蓄，一团和气之嫌。
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1.4大枣为君药
持此观点者，古有柯琴《伤寒来苏集》：“然邪之所凑，其气已虚，而毒药攻邪，脾胃必弱…故选枣之大肥者为君…此仲景立法之尽善也”[5]。又如《医宗金鉴》：“然此药最毒，参术所不能君，甘草又与之相反，故选十枣之大而肥者以君之，一以顾其脾胃，一以缓其峻毒”[6]。
郝万山教授曾与任应秋老先生探讨过十枣汤君药的问题，任老嘱其仔细阅读《史记?淮阴侯列传》中的一段话：“信曰：‘陛下不能将兵，而善将将，此乃信之所以为陛下禽也’……”读到这里郝老师恍然大悟：十枣汤中的芫花、甘遂、大戟不正如善于带兵打仗的韩信、樊哙、张良诸将吗？而十枣汤的大枣不正如善于将将，运筹帷幄的刘邦之帅吗？由此看来驾驭三员猛药的药物当是大枣，因此以“十枣”命名。上述医家认为十枣汤的君药为大枣。
1.5无明朗态度者
笔者在查阅十枣汤相关文献时发现当今医学院校教材对十枣汤的君药避而不谈者亦不少，如段富津《方剂学》：“三药峻烈，各有专攻，合而用之，攻逐水饮之功显著……”[7]；高教李冀版《方剂学》与段老主编《方剂学》对于十枣汤君药的问题均未言明。教材中未言十枣汤何为君药，无明朗态度，看似平和，但会对广大中医药爱好者们带来诸多不解，无所适从。
上述观点，各位医家各执己见，众说纷纭。可见，十枣汤孰为君药尚无定论，需要进一步探讨。
历朝历代大医在长期临床实践活动中积累了丰富经验，系统总结了方剂的组方理论，即“君臣佐使”组方原则，它是在长期的临床实践活动中逐步丰富，完备起来的。药物的功用与主治各有所长，性味归经各有不同，药物通过合理的“配伍”，改变或增强其原来的功用，调其偏胜，制其毒性，使其发挥更有利于人体的综合作用及达到治疗与预防疾病的目的。但方剂的配伍特点是根据诸多因素而转移的，哪一味药作为君药不是一成不变的。我们在遣方用药时必须因病、因人、因时、因地制宜，将系统性与灵活性寓于组方配伍中！
而具体将十枣汤哪一味药定为君药，笔者认为应具体看患者的主病或主证。如患者水邪停留胸胁为主，芫花用量可稍重以作为君药，大戟、甘遂为臣，大枣为佐使；若水邪停留脏腑略多，应以祛除脏腑水邪为首要，此时可认为大戟为君，它药为臣佐；若患者胃部不适较明显，亦可加大大枣煎汤的浓度。另外，《伤寒论》中很多类方的主药药量在临床实践中的调整，也可说明经方的具体运用是随病证变化而变化的。
综上所述，十枣汤4味药配伍相辅相成，相得益彰。若只强调芫花之功而认为芫花为君，或只强调峻猛药为君，甘缓药为臣使，都不是完全恰当的。因此，应视疾病的发展阶段与患者症状表现的主次，以定夺药物的用量与配伍，如此应该符合“方贵权变”的方剂配伍特点。十枣汤何为君药已不重要。
参考文献：
[1] [2]伤寒论/熊曼琪主编.—2版.—[M]北京：人民卫生出版社，2011.4
[3]方剂学/贾波，李冀主编.—2版.—[M]上海：上海科学技术出版社，2012.8
[4]方剂学/李冀主编.—3版.—[M]北京：中国中医药出版社，2012.12
[5]伤寒来苏集/（清）柯琴撰，王晨等校注 /2008-09-01 /中国中医药出版社
[6]御纂医宗金鉴/（清）吴谦等编.[M]太原：山西科学技术出版社，2011.5
[7]方剂学/段富津主编.[M].上海：上海科学技术出版社，1995:52.
论文作者:左军,张文钊,李忠威,王海鹏
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/20
标签：芫花论文; 甘遂论文; 为君论文; 方剂学论文; 大枣论文; 伤寒论论文; 教材论文; 《中医学报》2015年9月第30卷供稿论文;