（浙江大学医学院附属邵逸夫医院；浙江杭州310076）
【摘要】 卵巢交界性肿瘤好发于育龄期女性，多数患者有保留生育功能的意愿。卵巢交界性肿瘤有较高的生存率，术后复发率低。近年来随着我国晚婚、晚孕女性增多以及二孩政策的放开，BOTs要求保留生育功能的患者比例增加。因此对于有生育要求的卵巢交界性肿瘤，保留生育功能是目前治疗的方向。本文就卵巢交界性肿瘤的保留生育功能的手术的适应症，手术方式，预后，术后妊娠情况及结局做一概述。
【关键词】 卵巢肿瘤；卵巢交界性肿瘤；保留生育功能手术；妊娠；辅助妊娠。
卵巢交界性肿瘤（Borderline Ovarian Tumor，BOT）又称为卵巢低度恶性潜能（LMP）上皮性肿瘤,BOT的生物学行为介于良性与恶性肿瘤之间，临床上常表现为发病早、生长缓慢、转移率低、复发率低的特点。卵巢交界性肿瘤约占所有卵巢上皮性肿瘤的 10%-20% [1]，多早期发现，FIGOⅠ期发病率约78.9%[2]。BOT好发于生育年龄的女性，平均发病年龄为40岁，大约有27％的患者于40岁之前发病[3]，故大多数患者有生育要求。目前一致认为卵巢交界性肿瘤治疗方法以手术为主，且行保留生育功能的手术是安全的[4-6]，但关于手术程度及术后妊娠情况等问题仍存在争议[7]，本文就卵巢交界性卵巢肿瘤患者保留生育功能手术的现状、手术方式以及术后妊娠结局等方面予以阐述。
1.手术的适应证
目前大多数学者认可的保留生育功能的手术指征有[7-9]：（1）年龄＜40岁、有生育要求；（2）FIGO分期，I期患者；（3）部分学者认为晚期无浸润性种植的BOTs（FIGO分期，Ⅱ、Ⅲ期患者）患者行保留生育功能手术是安全可行的。
2.手术方式
卵巢交界性肿瘤保留生育功能的手术，既保留患者子宫及至少一侧卵巢组织。2018年美国国立综合癌症网络NCCN指南认为有生育要求的BOT，单侧肿瘤：行保留子宫和健侧附件的全面分期手术；双侧性肿瘤：肿瘤剔除+保留子宫的全面分期手术；部分患者可行双侧附件切除保留子宫全面分期手术。术后病理如提示有浸润性种植者，切除一侧附件可选择行保留生育功能的全面分期手术并切除残留病灶，术后视情况是否选择化疗辅助治疗；只行卵巢囊肿剥除有浸润种植，行全面分期手术后加化疗治疗。
目前手术方式主要有单侧附件切除术、患侧卵巢肿瘤剔除术，伴或不伴对侧卵巢活检/阑尾切除/大网膜切除，单侧附件切除术+对侧囊肿剥除术伴或不伴阑尾切除/大网膜切除，其中Ⅱ期及Ⅲ期者一般经全面分期后行保留生育功能的肿瘤细胞减灭术。目前主要有经腹腔镜和开腹两种手术途径。
3.保留生育功能手术后安全性评估
3.1 单侧卵巢交界性肿瘤
对于单侧BOT 患者，常用的保留生育功能术式为卵巢囊肿剥除术或单侧附件切除术。有研究指出[8]，行单侧肿瘤剥除术较行单侧附件切除术复发率高，但总的生存率无明显差异，复发后，非侵入性病变仍限于卵巢；不同的组织学亚型的复发率有差异，浆液性卵巢交界性肿瘤S-BOT [9]单侧剥除较单侧附件切除的复发率高（43.2% vs 32.1%），在黏液性卵巢交界性肿瘤M-BOT也是单侧卵巢囊肿剥除术术后复发率要高于单侧附件切除术（29.0% vs 7.9%），目前研究认为单侧附件切除作为首选[10]，因此单纯囊肿切除一般用于双侧发生BOTs，或一侧卵巢已经切除的病例，且要求保留生育功能的患者。
3.2 双侧卵巢交界性肿瘤
对于双侧BOT 患者，常用的保留生育功能术式为双侧卵巢囊肿剥除术或单侧附件切除术+对侧卵巢囊肿剥除术。有研究认为双侧发生浆液性卵巢交界性肿瘤BOTs患者行双侧肿瘤剥除术或单侧行附件切除术+对侧卵巢肿瘤剥除术式相比术后的复发率并无显著差异[11]。Palomba 等[12]进行了一项为期11年临床研究，将患有双侧BOT的32例患者均分为试验组与对照组，试验组行双侧肿瘤剥除术，对照组行一侧附件切除+对侧肿瘤剥除术，结果显示，前者的复发时间较后者缩短。有研究显示，双侧卵巢交界性肿瘤的晚期病人行保留生育功能手术依旧是可行的[13]，行单侧卵巢切除+对侧肿瘤剔除的复发率较低，且相对双侧卵巢肿瘤剔除有更高的妊娠率，生育功能的保存并不明显提高复发率[14]。
3.3 腹腔镜手术与开腹手术比较
和开腹手术相比，腹腔镜手术的风险主要是肿瘤破裂、囊液溢出等，有研究结果显示，腹腔镜组的肿瘤术中破裂率（29.5%）高于开腹手术组（13.1%），但术后两组的并发症率并无明显区别（19.7% vs 18.2%）[15]，随着手术技术的提高，可通过使用取物袋及充分腹腔冲洗来降低肿瘤破裂的风险。目前在复发率及总体生存率方面，腹腔镜与开腹相比没有明显的差异[16-17]。越来越多的相关研究证明腹腔镜手术治疗卵巢交界性肿瘤是可行的。一些回顾性分析得出结论是手术方式与分期手术的质量及妊娠结局无关[18]。
3.4 Ⅱ期及以上分期卵巢交界性肿瘤
研究显示在Ⅱ期及以上BOT行保留生育功能组术后复发率要高于根治性手术组，两组间的差异有统计学意义，但对总的生存无影响[19]。晚期卵巢交界性肿瘤术后复发率虽较高，但大多数复发后仍表现为交界性卵巢肿瘤，可再行手术治疗，且再次治疗后总体预后较好[20]，故可行保留生育功能手术，且术后有较理想的妊娠率[21]。但伴有浸润性腹膜种植者的预后较差，不推荐行保留生育功能手术。
4.卵巢交界性肿瘤保留生育功能手术后妊娠情况
4.1 妊娠情况
有学者对BOTs保留生育功能术后妊娠情况进行分析，目前认为BOT患者行保留生育功能的手术可取得较好的妊娠结局[6, 22-24]。BOTs者行保留生育功能手术术后妊娠结局有一项回顾性研究表明，术后单纯肿物剥除组妊娠率较附件切除者高，腹腔镜组较开腹组高，未分期手术组较分期手术组高，但差异均无统计学意义，提示不同保守手术方式对BOT 者术后妊娠结局影响不大。对于晚期卵巢交界性肿瘤行保留生育功能手术，手术也有较好妊娠率[19-20]。但目前对选择合适的妊娠时间仍存在争议。
4.2 辅助妊娠
有研究认为10%～35%的BOT者术前即存在不孕问题[25]，术后仍旧可能是不孕。对于术前患有盆腔炎性疾病以及子宫内膜异位症的患者，术后妊娠率降低[26]。此外，手术本身可能发生卵巢功能降低、术后粘连或其他因素也会造成不孕[27]。对于手术后持续不孕，且有强烈生育要求的患者,可选择辅助生殖技术[28]。因此，术后是否采取辅助生育措施及其安全性成为了焦点问题。
目前BOT患者在治疗后行辅助生殖技术是否会导致BOT的复发和恶性转化尚没有明确结论。主要争议在于这部分患者使用促排卵相关药物的应用是否增加卵巢交界性肿瘤的复发风险。有些研究认为会增加复发的风险[29-31]，有研究认为不会增加[32-33]，因而仍需要长期随访。目前对于双侧严重BOT不能保留卵巢者，行双侧附件切除术后应尽量保留子宫，对于这部分患者，术前需取卵，胚胎冷冻；术后不能尽早怀孕的患者，可以通过冷冻卵母细胞保护其生育能力[34]。
综上所述，卵巢交界性肿瘤介于良性与恶性肿瘤之间的卵巢上皮性肿瘤，且好发于育龄期女性，术后复发率低，因而保留生育功能的手术尤为重要。目前行保留生育功能手术是安全可行的，术后也有较满意妊娠率高。但卵巢交界性肿瘤保留生育功能手术后的辅助治疗、生育和助孕问题，目前仍存在许多有争议的问题，有待解决。
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论文作者:王淼,杨建华
论文发表刊物:《医师在线》2019年5月10期
论文发表时间:2019/9/23
标签：卵巢论文; 肿瘤论文; 手术论文; 术后论文; 功能论文; 患者论文; 附件论文; 《医师在线》2019年5月10期论文;