上海市浦东医院 201399
摘要：目的：总结高龄胆总管结石患者的临床护理体会。方法：将我院收治的40例高龄胆总管结石患者设为研究对象，均执行内镜逆行胰胆管造影（ERCR）手术治疗，并于围术期展开护理干预，以此总结围术期的护理护理体会。结果：本组病例治疗成功率为97.50%（39），一次取石成功率为90.00%（36）；术后未见肠穿孔病例，胰腺炎1例（2.50%）、高淀粉酶血症3例（7.50%），胰腺炎1例（2.50%），总不良反应12.50%（5）。结论：ERCR治疗高龄胆总管结石具有较好效果，安全性较高。通过术前充分评估，并结合术中病情观察展开针对性护理措施，有助于提升临床疗效与安全性，值得引入临床应用。
关键词：高龄；胆总管结石；内镜逆行胰胆管造影；护理体会
胆总管结石（choledocholith）属于一组临床常见胆胰疾病类型，以老年群体为主要对象。内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCR）是诊断、治疗该病的重要手段。众所周知，手术作为一项侵袭性、创伤性治疗方式对患者机体可造成一定程度的损伤，因此护理方案的介入实属必要[1]。本文将我院收治的40例高龄胆总管结石患者设为研究对象，总结高龄胆总管结石患者临床治疗期间的护理体会，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
将我院2015年1月——2017年12月收治的40例高龄胆总管结石患者设为研究对象；纳入标准：①本组病例入院均行B超、CT、MRCP确诊，均存在执行ERCP手术指征[2]；②本次研究内容获得相关伦理会批准，患者及其家属均知情并自愿签署同意书。本组病例中男25例，女15例，年龄60~80岁，平均年龄（75.33±1.35）岁，伴有高血压者21例，糖尿病者10例，心肺疾病者9例。
1.2方法
本组病例均执行ERCR手术治疗：患者麻醉满意后，将插镜置入十二指肠乳头，由导丝引导下，完成切开刀插管造影，明确结石大小、数量、位置，并依据显影效果酌情选择手术方法。依据结石与患者乳头条件执行小、中切开，于胆管处留置导丝，并沿导丝置入扩张球囊，填充造影剂，通过X线、内镜监视下完成扩张至狭窄段腰线消失，将球囊取出，置入网篮取石，对于结石较大，且坚硬而无法碎石者，先行置放鼻胆管或塑料支架引流后，再择期取石治疗。
1.3疗效判定标准
①治疗成功与一次性取石成功：一次性结石取尽，或因病情因素均完成部分取石，或未取石，成功置入鼻胆引流管或胆道塑料支架择期二次取石者；②统计本组病例治疗后有无存在相关并发症发生情况。
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2结果
本组病例治疗成功率为97.50%（39），一次取石成功率为90.00%（36），其中2例因结石较大先予以胆管塑料支架置入后择期取石，1例因急性冠脉综合症仅予以胆管塑料支架置入，1例结石巨大而转入外科手术治疗；术后未见肠穿孔病例，胰腺炎1例（2.50%）、高淀粉酶血症3例（7.50%），胆管炎1例（2.50%），总不良反应12.50%（5）。
3讨论
3.1术前护理
手术前的护理内容应侧重于心理疏导与术前评估方面。老年群体通常伴有一种或多种合并症，因此其手术耐受性相比较低，加上对于疾病、治疗均认知度不足，导致术中存在程度不一的负性情绪，主要体现在焦虑、抑郁、恐惧等。负性情绪的产生可对临床治疗效果造成严重影响。护理人员应重视此情况，在患者入院后，及时展开交流、健康宣教，使患者充分认知到自身疾病的相关知识与治疗方法、有效性、必要性。此外通过指导、协助患者完成各项实验室检查工作，如肝肾功能、血生化、凝血功能、血常规等指标，了解患者合并症类型与程度，做好相应的准备工作。
3.2术中配合
手术开展中，护理内容主要在于积极、正确配合方面，如进镜配合、插管配合等手术内容，同时护理人员应做好辅助工作，如及时清理患者口腔、鼻腔分泌物，密切观察患者神志、心率、呼吸、血压、血氧饱和度等变化，发现异常做好及时汇报，有效处理。
3.3术后护理
术后护理作为整个护理方案的核心，除了加强基础护理常规内容外，应针对患者可能出现的不良反应施以预见性护理：①胰腺炎：急性胰腺炎主要发生于ERCP术后，且发生率较高，在有关调查报道中显示为2.0%~11.0%左右[3]。在本次研究中出现胰腺炎2.50%，相对偏低，考虑到受样本量小因素的影响。急性胰腺炎的发生主要与手术中插管时间过长或反复插管等因素所致，胰腺的正常流出出现阻碍，加上插管期间导丝的反复进入胰管注入造影剂等因素有关。因此提示护理人员需密切配合医生完成导丝引导，减少导丝进入胰管的频率，并应确保导管进入胆管后方可注射造影剂。手术后置放鼻胆引流管，加强巡视，保持引流管的通常。②高淀粉酶血症：此症状在ERCP术后更显见，特别在本次研究中，发生率为7.50%，患者血清淀粉酶均表现为一过性升高，并未出现腹痛等主诉。针对此的护理方案可借鉴胰腺炎的护理方案展开；④胆管炎：胆管炎的发生可能与书中内镜造作不当、消毒不严等导致细菌进入胆道、乳头等部位后，引起胆汁引流不畅等表现。在本次研究中发生率为2.50%。关于此，提示施术期间应重视术前对内镜等相关手术器械严格消毒、规范操作，并于术后加强对患者的监护力度，观察患者有无存心率加速、面色苍白、血压下降等表现，对存在可疑者采取腹部X线观察评估，做到避免或早期发现，及时处理[4]。
3.4治疗与护理体会
由本次研究结果可见，通过ERCR手术治疗，治疗成功率为97.50%，一次性取石成功率为90.00%，这与代静茹的研究结果表现一致性，即ERCR手术治疗确可获得理想疗效与较高安全性。从术后并发症可见，本组病例术后不良反应为12.50%，分别为胰腺炎、高淀粉酶血症、胆管炎为主，由此预示ERCR手术治疗确可收获一定疗效，但仍存在进展空间，凸显出护理介入的必要性。总之，ERCR治疗高龄胆总管结石具有较好效果，安全性较高。通过术前充分评估，并结合术中病情观察展开针对性护理措施，有助于提升临床疗效与安全性，值得引入临床应用。
参考文献：
[1]梁君蓉，石德红，张冲，等. 高龄胆总管结石患者内镜逆行胰胆管造影治疗的临床价值及安全性[J]. 临床军医杂志，2015，43（3）：270-273.
[2]孙光燕. 高龄胆总管结石患者内镜治疗的手术配合及护理[J]. 心理医生，2017，23（29）：13-15.
[3]代静茹. 高龄胆总管结石患者行ERCP取石的效果及安全性分析[J]. 现代消化及介入诊疗，2017，22（3）：365-367.
[4]张春莲，刘玉姣，葛艳，等. 内镜下胆总管结石治疗患者的护理配合[J]. 心理医生，2017，23（29）：25-26.
论文作者:姚琦1,赵建芳（通讯作者）
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第5期
论文发表时间:2018/4/25
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