22例耳鼻咽喉科疾病死亡相关医疗损害法医学鉴定分析
杨智曦1，胡华2，张建华3
（1.重庆市人口和计划生育科学技术研究院 国家卫生计生委出生缺陷与生殖健康重点实验室 重庆市正鼎司法鉴定所，重庆 400020；2.上海交通大学附属上海市第一人民医院 耳鼻咽喉头颈外科，上海 200080；3.司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063）
摘 要 ：目的 通过对22例耳鼻咽喉科疾病死亡案例进行分析，探讨相关医疗损害风险的成因及防范措施。方法 选取司法鉴定科学研究院及重庆市正鼎司法鉴定所2008—2018年间受理的涉及耳鼻咽喉科疾病死亡相关医疗损害司法鉴定案件共22例进行回顾性分析。结果 22例案例中，男女性比例3.4∶1。死亡年龄1.3～76岁，平均年龄45.3岁。涉及医疗机构28家，其中三级医疗机构占比71.4%。死亡原因统计显示呼吸道窒息死亡占比50%。结论 法医学鉴定为耳鼻咽喉科疾病相关医疗损害案件提供重要的科学依据，同时对医疗机构优化耳鼻咽喉科疾病诊疗工作流程，提高诊疗质量具有重要参考价值。
关键词 ：法医病理学；耳鼻咽喉科学；死亡；医疗损害
随着近年耳鼻咽喉科学发展，诊治疾病谱逐步扩大，包括耳、鼻、咽喉、气管食管、颅底、颈部及上纵隔等部位疾病，学科名称也变更为耳鼻咽喉-头颈外科[1]。因该学科涉及解剖范围包括颈、颅等重要部位，相关疾病表现常较隐匿，一旦恶化则进展较快，预后差[2]。同时因该学科内容相对独立，其他临床科室收治耳鼻喉疾病患者时，易遗漏重要诊疗信息，导致不良医疗后果[3]。目前，涉及耳鼻咽喉科的医疗损害案件逐渐增多，耳鼻咽喉科伤医事件也呈上升趋势，常对医患双方均产生严重不良后果[4]。本研究通过回顾性分析司法鉴定科学研究院及重庆市正鼎司法鉴定所两家鉴定机构2008—2018年间受理的涉及耳鼻咽喉科疾病术后患者死亡相关医疗损害责任纠纷司法鉴定案例，分析各案例死亡原因、医疗过错及参与程度评定等，以期在总结经验、指导相关鉴定活动的同时，为医方在提供医疗诊治过程中如何更好地减少不良医疗后果提供切实有效的建议。
1 材料与方法
1.1 案例资料
2008—2018年司法鉴定科学研究院及重庆市正鼎司法鉴定所受理鉴定的涉及耳鼻咽喉科疾病死亡的医疗损害案例共22例，其中经尸体解剖案例11例。纳入标准：司法鉴定委托书、患者诊治相关病历等医学资料、法医病理学资料及法医学鉴定意见齐全。
研究问题的性质决定了研究方法的采用，单案例研究能够更加细致精确的分析企业，剖析各种复杂情况，将企业的运行情况深刻地展现出来，进而验证我们提出的理论。选取典型案例是基于案例研究方法研究的常见做法，甚至更加强调于案例的典型或者极端情形。甚至一再强调案例研究要选取典型和极端的情形才更为合适。因此，本文选取专注于森林食品研发、分装及网络自由B2C品牌销售的“三只松鼠”公司作为研究对象，探讨“三只松鼠”快速发展并取得成功的关键因素，并以此解析互联网环境下中小型新创企业如何通过创业营销与二元创新来提升创业企业绩效。
1.2 方法
利用Microsoft Excel 2011对案例发生的时间，患者年龄、性别、疾病部位，医疗干预至死亡时间，死亡原因，涉案医院级别、科室、医疗损害参与程度进行分类分析。医疗过错参与程度评定遵循医学科学原理和法医学因果关系准则[5]。
2 结 果
2.1 一般情况
22例死亡案例中，男性17例（77.3%），女性5例（22.7%），男女性比例3.4∶1。死亡年龄1.3～76岁，平均年龄45.3岁。涉及手术死亡案例14例，占63.6%，非手术死亡案例8例，占36.4%。按委托属地，安徽省10例，山东省3例，河南省、湖南省、广东省各2例，辽宁省、福建省、宁夏回族自治区各1例。按就诊时间，2007—2012年，每年各发生1例，2013年发生6例，2014和2016年各发生4例，2015年发生2例。
本研究案例参与医疗干预的临床科室中，耳鼻咽喉科直接参与诊治仅34.5%，说明其他临床科室在诊疗耳鼻咽喉科相关疾病过程中，对风险认识及处置上的不足。耳鼻咽喉科作为相对独立的临床二级学科，诊治疾病的高风险性并不亚于其他临床科室。本研究中有4例案例以耳鼻咽喉科疾病为首发症状，但在治疗过程中因低钾、脑梗死等非耳鼻咽喉科相关疾病死亡，说明耳鼻咽喉科对其他科室高风险疾病的综合处理能力仍存在较大的不足。医方在诊疗患者疾病过程中，需要有整体思维，切忌一叶障目，忽略其他疾病重要信息。
2.2 就诊疾病及涉及解剖部位情况
医疗损害鉴定是以对参与患者疾病诊治过程中的所有相关医疗行为或干预措施同医疗损害后果进行因果关系讨论。针对死亡案例的法医学鉴定重点对医疗行为引起患者死亡因果参与程度进行分析。
22例案例中，医方的医疗行为明显过错，在死因构成中为主要因素、参与程度＞60%的有7例；存在同等责任的有2例；医方存在一定的医疗过错（或医疗过失），在死因构成中为次要因素、参与程度为20%～40%的共8例；医方的医疗过失在死因构成中作用轻微，参与程度为5%～15%的共4例；医方不存在医疗过错，参与程度为0的有1例。医方过错主要涉及手术指征把握不严，术中、术后病情预判及处理存在不足，对潜在合并疾病认识不足，对窒息情况风险处置不足等（表2）。
表1 22例耳鼻咽喉科疾病涉及的解剖部位
2.3 医疗干预至死亡时间
本研究所涉22例中进行尸体解剖查明死亡原因的有11例，其余死亡原因分析为临床诊断及书证审查。因呼吸道压迫或异物阻塞窒息死亡11例，占50.0%；术后大出血死亡4例，占18.2%；严重感染死亡3例，占13.6%；低血钾、脑梗死等其他非手术相关死亡4例，占18.2%。有4例案例为耳鼻咽喉科疾病为首发症状，但在治疗过程中因低钾、脑梗死等非耳鼻咽喉科相关疾病死亡。其中，非手术相关死亡案例中有1例为肿瘤术后晚期恶病质死亡。
2.4 死亡原因
所涉案例除1例因恶性肿瘤术后发生恶病质存活4个月19d后死亡外，其余案例从医疗干预开始至宣布临床死亡最短时间1h 20min，最长时间28d，平均时间7.6d。
2.5 涉案医疗机构情况
案例涉及医疗机构28家，其中6例涉及2所医疗机构。二级以下（不含二级）医疗机构占10.7%，二级医疗机构占17.9%，三级医疗机构占71.4%。参与22例死亡病例诊疗临床科室中，耳鼻咽喉科占34.5%。
2.6 医疗损害参与程度
徐中伟是十师一八七团九连的职工，今年40岁，他身有残疾，他在种好承包地的同时，还在团部开了一家农资店，成为团场为数不多的残障人创业明星。
表2 22例耳鼻咽喉科疾病就诊及医疗服务基本信息表
3 讨 论
3.1 医疗损害发生的相关医疗因素
案例涉及耳鼻咽喉科解剖部位，包括鼻窦、气管、食管及颈部血管，其中鼻部疾病（鼻窦炎、鼻窦囊肿、鼻咽癌）死亡病例3例；咽喉部炎症性病变（急性扁桃体炎、急性咽喉炎、急性会厌炎）相关死亡病例7例；颈部占位性病变（甲状舌管囊肿、甲状腺结节、喉癌、下咽癌）手术及颈外伤治疗后死亡病例8例；涉及气管、食管原因（气管异物、食管异物）死亡病例4例（表1）。
因耳鼻咽喉科疾病所涉及的解剖部位多为腔隙结构，一旦手术部位出现术后出血，多无法有效局部压迫止血。本研究所涉大出血死亡纠纷案例4例，所有案例均为手术过程中止血不彻底，术后未能有效干预导致最终失血性休克死亡。这提示在耳鼻咽喉科手术操作过程中及手术结束后，彻底止血对患者术后安全恢复具有重要意义。
本研究所涉及的22例耳鼻咽喉科疾病相关死亡病例发生于2007—2016年，鉴定机构受理案件在2008—2018年，其中男女性案例比例3.4∶1，各年龄段死亡案例数目无明显差异，平均年龄45.3岁。但分析各年龄段案例死亡原因可发现，呼吸道相关不良医疗损害致患者死亡占50.0%，反映出上呼吸道相关疾病在耳鼻咽喉科的高风险性。传统耳鼻咽喉科除耳部结构外，鼻腔、咽部、喉部及颈段气管等部位病变均可引起患者呼吸不畅，尤其是咽喉部或颈段气管本身及周边结构的病变，一旦引起气管闭塞，短时间如果无法充分开放气管，常导致患者窒息缺氧致心脑等重要器官损伤，甚至死亡，引起医疗纠纷。因此，耳鼻咽喉科临床工作中一定要注意影响上呼吸道通畅的病变，如若出现狭窄进行性加重，需尽快开放气管，防止窒息的发生。
随着伊朗石油进口大幅削减，加上颇具吸引力的折扣，印度的石油价格可能会进一步上涨，最终将对需求造成压力。印度官员曾表示，只要价格有竞争力，美国原油就可以替代伊朗原油。
(5) 单边磁拉力(以稳态运行15 g的加速度下产生的径向位移所对应的磁拉力与“扫膛”零界位移对应的磁拉力的加权平均值计12 289.5 N)。
3.2 医疗过错与医疗损害参与程度
本研究所涉及22例死亡案例中，除1例为肿瘤术后晚期恶病质死亡外，其余死亡病例从医疗干预开始至宣布临床死亡平均时长7.6d，医方医疗行为与案例死亡均存在不同程度的相关性。22例案例中，医方过错参与程度＞60%占7例，主要过错为手术指征把握不严，术中术后并发症预判及处理不足等。医方承担同等责任有2例，主要在于患者术后的并发症及最终的死亡与医方手术操作有关或医方存在明显漏诊、误诊等情况，考虑到疾病本身的严重转归或手术难度等，建议医方的医疗过错在死因构成中为同等因素，过错参与程度为45%～55%。医方承担次要责任，过错参与程度20%～40%共8例，主要过错行为包括对患者潜在性疾病风险认识不足，窒息等急诊情况风险处置不当等。其余医方的医疗过失在死因构成中作用轻微，参与程度为5%～15%的共4例，其医疗过失行为主要包括对病情发展缺乏必要的注意，对病情严重性、复杂性估计存在一定不足等。
因此，医方在对患者进行医疗干预时，应注意：（1）严格按照诊疗流程、指南进行医疗操作，对手术患者严把手术指征，勿超适应证进行医疗干预；（2）注意患者围手术期全身状态变化，对各种检查异常早发现早处置；（3）医疗处置过程中注意合并疾病，确保各器官功能的正常；（4）急诊处置需按照相关操作流程，在出现完全气管阻塞的情况下，尽快重新开放气管，纠正缺氧；（5）护理过程中需注意患者在诊疗过程中的动态变化，严格按照护理规范进行；（6）规范、如实记录诊疗过程，保证重要医疗文书的准确、及时[5]。
3.3 对法医工作的提示
本研究所涉案例中进行尸体解剖、查明死亡原因的有11例，仅占50.0%。尸体解剖对明确死亡案例的准确死亡原因具有重要法医学价值，但家属常因受传统思想影响，拒绝尸体检验，导致在法医学鉴定过程中，仅可依靠医疗文书记载等其他客观资料进行医疗过错分析及因果参与程度判定。因此，在无法提供尸体解剖病理资料的鉴定案例中，需仔细审阅案例诊疗记录，同时对各种化验及影像学检查资料等客观资料逐个分析，不局限于医疗文书所提供的直接诊断信息，以求准确判断案例的死亡原因，明确疾病发展过程，准确提供法医学鉴定意见。
该船自建成出厂后，在整个运行期间轴系工作正常，根据船上的测量记录可知（见表3和表4），尾轴承温度不大于65℃，中间轴承温度不大于80℃，尾轴管前后密封处无渗漏，满足设计和规范要求。
参考文献 ：
[1]王直中，姜泗长.耳鼻咽喉学科的现状及其命名[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32（1）：4-5.
[2]汪银凤，刘长青.耳鼻喉科住院患者死亡病例疾病谱及死因分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志，1999，13（8）：381.
[3]李国佳，王丽.容易误漏诊的耳鼻咽喉部急重症[J].中级医刊，1992（11）：19-22.
[4]张凯，薛康.基层医院年轻耳鼻喉科医生所面临的困境与对策建议[J].医学与法学，2016，8（4）：45-47.
[5]张建华，邹冬华.法医病理学医疗损害责任司法鉴定实务[M].上海：上海科学技术文献出版社，2017.
Analysis of the Forensic Identification of Medical Disputes Related to 22 Cases of Death from Otolaryngology Diseases
YANG Zhi-xi1,HU Hua2,ZHANG Jian-hua3
（1.Chongqing Zhengding Judicial Identification Institute,Chongqing Population and Family Planning Science and Technology Research Institute,Key Laboratory of Birth Defects and Reproductive Health of National Health and Family Planning Commission,Chongqing 400020,China；2.Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,Shanghai General Hospital,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200080,China；3.Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine,Shanghai Forensic Service Platform,Academy of Forensic Science,Shanghai 200063,China ）
Abstract ：Objective To discuss the causes and precautionary measures of the risks of relevant medical disputes by analyzing 22 cases of death from otolaryngology diseases.Methods A retrospective analysis of 22 judicial expertise cases of medical disputes related to death from otolaryngology diseases accepted by Chongqing Zhengding Judicial Appraisal Institute and Academy of Forensic Science during 2008-2018 were made.Results Of the 22 cases,the male to female ratio was 3.4∶1.The age of death was from 1.3 to 76 years old,with an average age of 45.3 years.There were 28 medical institutions involved,of which 71.4% were tertiary medical institutions.Statistics for death causes showed that respiratory asphyxia accounted for 50%.Conclusion Forensic identification provides an important scientific basis for medical disputes cases related to otolaryngology diseases.It also has an important reference value for medical institutions to optimize the work procedure of diagnosis and treatment of otolaryngology diseases and improve the quality of diagnosis and treatment.
Keywords ：forensic pathology；otolaryngology；death；medical disputes
中图分类号 ：DF795.1
文献标志码： A
doi： 10.12116/j.issn.1004-5619.2019.03.007
文章编号 ：1004-5619（2019）03-0300-04
作者简介 ：杨智曦（1983—），男，主检法医师，主要从事法医病理学、法医临床鉴定；E-mail：iamyangzhixi@163.com
通信作者 ：胡华，男，博士，主治医师，主要从事耳鼻咽喉科临床工作；E-mail：hua.hu@outlook.com
通信作者 ：张建华，男，主任法医师，主要从事法医病理学鉴定与研究；E-mail：zhangjh@ssfjd.cn
（收稿日期 ：2019-02-25）
（本文编辑：邹冬华）
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