上消化道穿孔保守治疗188例分析论文_李杰1吴颖2

1新疆拜城县人民医院外一科新疆阿克苏842300;

2兰州军区乌鲁木齐69057部队卫生所新疆乌鲁木齐830054

【摘要】

目的:总结上消化道穿孔保守治疗经验。方法:回顾性分析我院2003年1月至2012年10月收治的300例上消化道穿孔，188例保守治疗情况。结果:临床选择保守治疗上消化道穿孔188例，治愈178例，占消化道穿孔总人数599%，10例保守治疗过程中，腹膜炎明显加重，转手术治疗，均治愈出院。结论:选择保守治疗是治疗上消化道穿孔首选重要方法。

【关键词】 上消化道穿孔; 保守治疗

【中图分类号】R76649

【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12010802

随着医疗设备的更新和治疗消化性溃疡新药的相继问世，对消化性溃疡的治疗已有新的认识，对溃疡所引起的并发症的治疗也有了新的观点。通过近10年来对胃十二指肠溃疡穿孔188例的保守治疗，笔者认为保守治疗已成为急性上消化道穿孔的一种重要治疗方法。

1临床资料

11一般资料:2003年1月～2012年9月，共收治上消化道穿孔病人300例，选择性保守治疗胃十二指肠溃疡穿孔188例，男性123例，女65例，年龄18～75岁，平均462岁。多为长期在外务工人员，穿孔至就医时间1～32h，平均105h。临床表现：突发上腹痛，并迅速延及全腹，伴恶心呕吐，肠鸣音弱或消失。腹部X线透视示膈下有游离气体152例，腹部B超示腹腔积液179例。既往胃镜证实为胃十二指肠溃疡35例，178例保守治疗痊愈出院。10例保守治疗过程中，腹膜炎明显加重，转手术治疗，其中3例胃癌行根治术，7例行修补术。均治愈出院。

12治疗方法

121禁食水，胃肠减压持续通畅 目的是防止胃肠内容物继续漏入腹腔，使胃肠尽可能处于空虚状态，以利穿孔自行闭合及腹膜炎好转，鼻胃管连续持续负压吸引或50ml空针每半小时抽吸胃液1次，随时检查并保持胃管通畅，如不通畅应调整位置或用无菌生理盐水少量冲洗胃管，直到肛门排气，肠鸣音恢复正常，腹膜炎体征明显减轻为止，胃肠减压时间一般为2～6天。

122半坐位:使骨盆处于最低位，即使腹腔较多渗液不能完全自行吸收，也可使之聚集在盆腔，以便后期盆腔引流，避免了膈下感染及肠间脓肿。

123维持水电解质平衡及补充营养:一般采用“氨基酸―中浓度葡萄糖―脂肪”系统给予静脉高营养，热源以葡萄糖及脂肪乳提供，氮源为复方氨基酸及支链氨基酸。平均每日热卡为1500～2000kcal，液体总量3000～3500ml，以上应视病情加减。根据生化检查及血气分析情况，调整补给电解质及补酸治疗［1］。

124广谱有效抗生素药物应用:抗生素一般采用广谱抗生素+氨基糖甙类+甲硝唑250ml治疗，一般连续应用4～8天。

125抑制胃酸分泌药物应用，药物以H 2 受体拮抗剂法莫替丁或雷尼替丁，或质子泵抑制剂洛赛克40mg加入液体每日静脉输入，症状较重者可加用生长激素抑制剂——善得定。进食后改为泰胃美800mg每晚1次口服或西米替丁04g，1日3次口服，以上药物选择可根据病人经济情况而定。

126腹腔置引流管，对腹腔积液相对较多或局限包裹性积液可置腹腔引流管持续引流或双腔引流管持续冲洗引流，如局限包裹性积液置腹腔引流管困难，B超引导下进行。

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13结果:178例经保守治疗后无腹痛，无恶心呕吐，腹膜炎消失，肠鸣音恢复正常，并能进食后无腹部不适，10例保守治疗过程中，腹膜炎明显加重，转手术治疗，均治愈出院。

2讨论

目前治疗急性溃疡穿孔方法主要有手术治疗。而对于溃疡病穿孔常用的手术方法为胃大部分切除术或迷走神经切断加胃窦切除或幽门成形术，溃疡穿孔修补术［2］，在治疗穿孔同时也能使溃疡病得到彻底治疗。但这种情况下有腹膜炎，病变局部炎症水肿、组织脆弱、愈合能力差，实行上述手术风险很大，术后易出现近期并发症，如:出血、十二指肠残端破裂、感染、梗阻、术后急性胰腺炎及远期并发症:倾倒综合征、营养与代谢障碍、碱性反流性胃炎、边缘溃疡、残胃癌等。现在常用行溃疡穿孔修补术，有开腹行溃疡穿孔修补术，占溃疡穿孔治疗90%，腹腔镜行溃疡穿孔修补术在一些较大医院也有报道。

21保守治疗的依据:根据临床手术发现，部分患者手术时穿孔灶已闭合或有周围组织覆盖。国外文献报道，消化性溃疡穿孔患者入院时造影发现40%穿孔已闭合［3］。Keane［4］认为，对穿孔病例应尽量进行保守治疗，其治愈率可达81%。手术治疗近期并发症为62%，手术病死率为36%［5］。近几年治疗溃疡病的新药不断问世，药物的治愈率可达90%以上［6］，证明保守治疗有确切疗效，可达到预期目的。

22保守治疗成功要点严格掌握适应征:这是保守治疗成功的关键。目前对选择保守治疗消化性溃疡穿孔统一标准，笔者近10年来对胃十二指肠溃疡穿孔178例的保守治疗经验总结如下作为选择保守治疗消化性溃疡穿孔适应征；

诊断明确，上消道穿孔症状典型突发上腹痛并迅速延及全腹，体征明显板状腹全腹腹膜炎，以上腹部为重。空腹穿孔或进少量流食后穿孔，穿孔前没有大量饮酒，没有饮用大量饮料或食用大量辛辣食物。无腹膜炎，局部腹膜炎或腹膜炎较轻；腹腔穿刺未抽出积液或较难抽出积液，腹部B超示无腹腔积液或腹腔积液较深处<35cm；年龄在18—65岁，体质较好，年龄大于65岁者，腹膜炎较轻，腹腔积液较深处<20cm，病人一般情况较好，血压，呼吸平稳，无高热，无休克征象；无明显溃疡病史或溃疡病史较短，近期无明显消瘦，无持续性上腹痛；无溃疡病出血史，无恶心呕吐隔夜食物或溃疡恶变倾向；全身重要脏器无重大的急性或慢性疾病，急性或慢性传染病；从穿孔到正规治疗时间较短，一般少于12小时；应排除外伤性上消化道破裂穿孔，或其他原因引起小肠或结肠穿孔。

总之，对于溃疡穿孔，在严格选择适应证的前提下采取保守疗法，并进一步采用制酸剂达到溃疡愈合，这对溃疡穿孔的患者是一种较为妥善的治疗方法，能取得满意疗效，相信能逐步被更多同行接受，但要严格选择适应证，密切观察病情动态变化，不能一味保守治疗，失去手术时机，延误病情治疗。

参考文献

［1］薛春利.胃十二指肠溃疡急性穿孔的非手术治疗.腹部外科学，1998，210

［2］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第六版.北京:人民卫生出版社，1999，10021012

［3］Jordan PJ，Morrow C. Perforated peptic ulcer. Surg Clin North Am，1988,68：315

［4］Keane TE. Conservative management of pertorated duodenalulcer. Br J Surg，1988,75：583

［5］刘德成.胃十二指肠溃疡穿孔414例治疗体会.实用外科杂志，1992，2：79

［6］杨培林.法莫替丁治疗消化性溃疡.新药与临床，1992，9(H5)：28

论文作者:李杰1吴颖2

论文发表刊物:《中医学报》2013年12月第28卷供稿

论文发表时间:2014-3-21

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