天津市南开区中医医院心病科
慢性心力衰竭多见于各种心脏病的终末期，随着老龄化社会的到来和医疗水平的逐步提高，慢性心衰的发病率将持续走高。中医药对于改善心衰患者临床症状和延长寿命具有一定的优势，近年来中药治疗心衰在临床和实验两方面都有了一定程度的进展。笔者对近几年中医药治疗慢性心衰的相关作用机制研究综述如下：
1、调节神经内分泌系统，抑制心室重构
血管紧张素-肾素-醛固酮系统（RAAS）的过度激活是慢性心衰发生的最重要环节，而血管紧张素II（AngII）、醛固酮（ALD）是RAAS被激活的主要效应物质，能够反映心衰的严重程度。血浆心钠素（ANP）是由心房分泌的一种扩血管活性物质，脑钠肽（BNP）和N末端脑钠肽前体（NT-pro BNP）主要是当心室负荷增加时由心室肌细胞分泌，BNP具有强大的利钠、利尿、扩血管、抗心肌纤维化作用，三者均能有效抑制RAAS。吴伦等[1]研究发现黑龙江中医药大学一附属刘莉教授研制的参芪利心方可抑制心衰大鼠血中 ANP、ALD、AngII过度分泌，从而改善心功能。李成浩等[2]发现冯辉名老中医自创的强心液能缩短心衰大鼠的左室舒张末期内径（LVEDd）和 左室收缩末期内径（LVEDs），逆转心肌重构，其机制可能与降低心衰大鼠血浆ALD和AngII水平有关。而加用益气活血中药针剂能在较短疗程内改善心衰患者的症状，改善心功能及 NT- pro BNP 水平，其作用机制可能与抑制RAAS激活有关[3]。张苏洁等[4]观察到参附强心汤能有效降低心衰患者血浆BNP水平，改善心功能。也有研究证实益气利水方也能降低心衰患者的BNP水平[5]。
2、抗心肌纤维化
心肌纤维化是慢性心力衰竭的重要病理基础，影响其发生发展的细胞因子包括转化生长因子β（TGF-β）、结缔组织生长因子、血管内皮生长因子、炎症因子、血管紧张素、醛固酮、氧自由基等，干预这些因子不同信号通路介导的心肌纤维化发生、进展，可以延缓心肌重构，改善心功能。其中TGF-β的作用是促进纤维细胞增殖，使心肌纤维排列紊乱，导致心室重构。崔爽等[6]研究发现益气化瘀汤能降低血清TGF-β、结缔组织生长因子等促纤维化生长因子水平，减轻了心肌纤维化，改善心衰症状。刘晓帅等[7]证实桂枝茯苓丸具有一定的减轻慢性心衰大鼠心肌损伤的作用，其心肌保护机制可能与TGF-β、AngⅡ的降低有关。温阳活血方通过影响信号通路中TGF-β1基因的表达而改善心衰大鼠心肌纤维化程度[8]。
3、抗心肌细胞凋亡，减轻心肌损害
心肌细胞凋亡伴随心衰的整个过程。Caspase途径是心肌细胞凋亡的重要途径，其中Caspase-3是凋亡发生的标志酶，Caspase-9可促进Caspase-3的表达，进而执行心肌细胞凋亡过程。Caspase-8 基因可激活其家族内其他基因，诱发级联反应，加快心肌细胞凋亡。而白血病-2（Bcl-2）基因作为细胞凋亡的抑制因子，能够有效调节细胞凋亡，增强细胞抵抗凋亡诱导因素的功能，延长其寿命。复心汤可有效增加心肌细胞内Bcl-2基因表达量、降低Caspase-8基因表达量，抑制细胞凋亡，改善心肌功能，具有抗心衰价值[9]。参附注射液可降低氧化应激水平，抑制蛋白凋亡，从而改善心衰大鼠心功能，其机制可能与上调凋亡抑制蛋白Bcl-2，下调促凋亡蛋白Bax的表达有关[10]。而陈恒文等[11]证实宣痹安痛方可降低心肌梗死后心室重构大鼠心肌组织中Caspase-3和Caspase-9蛋白表达。
4、改善机体血流动力学
血流动力学指标是心功能的最直接反映。其中LVSP（左室收缩压）与+dp/dtmax（左室内压最大上升速率）可综合判定心肌收缩性能，LVEDP（左室舒张末压）与－dp/dtmax（左室内压最大下降速率）可共同判定舒张性能。郝志强等[12]发现与心衰组比较，人参煎剂组患者 LVSP、LVEDP、+ dp/dtmax、－dp/dtmax、LVEDD、左室射血分数均存在统计学差异。说明人参煎剂有助于心衰患者血流动力学指标的改善，增强患者的心脏功能。刘志强等[13]研究结果表明麝香保心丸能够显著升高心衰大鼠模型dp/dtmax、LVSP，而LVEDP、－dp/dtmax则显著降低。
5、优化心肌能量代谢
正常的心脏能量代谢是维持心脏功能的基础，慢性心力衰竭患者存在明显的能量代谢障碍，而能量储备的下降又进一步加重心功能不全。于妍等[14]发现川芎嗪在逆转心肌细胞肥大的过程中具有保护心肌细胞线粒体结构和功能，改善细胞能量代谢，调节细胞凋亡的作用。于妍等[15]还发现黄芪注射液可降低 AngⅡ所致的大鼠肥大心肌细胞线粒体结构和功能损害，调节心肌能量代谢，逆转心肌重构，改善心肌细胞肥大。辛益妹等[16]证实复方红景天制剂能有效提高三磷酸腺苷（ATP）酶和呼吸链酶复合物活性，促进心肌能量代谢，对呼吸功能损伤的心肌线粒体细胞具有保护作用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆Na+-K+-ATP酶、Ca2+-ATP 酶、Ca2+-Mg2+-ATP酶是细胞膜的重要蛋白酶，可以及时高效地调节Ca2+浓度，使Ca2+浓度稳定，进而维持心肌线粒体正常生理活动。史振羽等[17]研究发现加味参附颗粒干预治疗后能提高心衰大鼠心肌线粒体蛋白浓度及Na+-K+-ATP酶、Ca2+-ATP酶活性，改善心肌能量代谢异常，改善心衰。苑春元等[18]采用补心方干预治疗心梗大鼠，发现补心方能升高 Na+-K+-ATP 酶、Ca2+-Mg2+-ATP酶活性，并增加两酶含量，促进心肌细胞线粒体恢复呼吸功能，使心肌细胞恢复能量代谢。人参皂苷Rg1配伍乌头碱可改善大鼠心衰模型心肌细胞ATP酶活力和膜通透性，调节细胞分泌BNP，对心衰模型心肌细胞有一定保护作用[19]。核呼吸子-1（NRF-1）能促进线粒体的生物合成，心衰时心肌NRF-1基因及蛋白的表达均下降，导致线粒体合成障碍、心肌能量生成不足，加重心衰。张玉珠等[20]证明参草通脉颗粒能通过增加NRF-1 的表达，起到改善心肌能量代谢、调节心肌内能量重构的作用。
6、对体液因子的影响
慢性心衰时除神经内分泌系统外，还有其他众多的体液调节因子参与心血管系统的调节，并在心肌和血管重塑中起重要的作用。肌球蛋白轻链2的作用是调控肌肉的收缩，心肌收缩蛋白功能低下，与心衰密切相关。方焕松等[21]发现四君子汤可以上调慢性心衰大鼠心肌组织肌球蛋白轻链2的表达，提高收缩功能而改善心功能。参附注射液参与下调心衰进展相关微小RNA，进而经细胞质与核苷酸结合后影响相关信号通路的转导，从而发挥其抗心衰作用[22]。丙二醛（MDA）是反映氧化应激的一个指标，会引起蛋白质、核酸等生命大分子的交联聚合，且具有细胞毒性。血红素加氧酶1（HO-1）可以通过抗氧化、抗纤维化、促进血管生成，提高内源性抗氧化应激，从而抗心衰。血管舒张因子（NO）是血管活性物质，与氧化应激通路也存在交叉作用，可促进体内HO-1的含量增加，产生抗氧化作用及其他的心脏保护作用。黄芪注射液可以显著降低患者MDA，提高NO与HO-1，内源性抗氧化应激，改善心功能[23]。芪苈强心胶囊能明显改善冠心病伴慢性左心衰患者的心功能，其作用机制可能为改善血管内皮细胞功能及抑制氧化应激反应相关功能[24]。
目前临床上中医药治疗心衰多采用益气温阳、活血利水等方法，并取得了一定的疗效，逐渐受到广大患者及医师的认可。但是，对中医药治疗心衰作用机制的探讨仍然需要大样本、设计严谨、符合随机对照原则的大数量系统研究，分析、筛选其中起主要治疗作用的中药有效成分，为中医药防治慢性心衰提供更加可靠的科学依据。
参考文献：
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论文作者:刘彩霞
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第24期
论文发表时间:2018/1/16
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