泰山医学院附属莱钢医院 山东莱芜 271104
摘要：目的 探讨等级医院创建过程，对全面提高门诊医院感染防控与管理水平有着积极的促进作用。方法 自2011年5月-2013年12月，医院按照卫生部三级综合医院评审标准与评审细则要求，分准备、自评、预评审、正式评审四个阶段全面展开创建工作。结果 医院感染管理各项制度得到有效落实，相关制度不断完善并持续改进；门诊各重点部位建设更加规范；医院感染管理各项质控指标得到持续提升。结论 通过等级医院创建工作，使门诊医院感染管理工作得到显著提升，加强了门诊的规范化建设，提高了管理质量与管理水平，更好地保障了患者及医务人员的安全。
关键词：医院感染；管理；门诊；护理
我院在1995年通过了卫生部三级乙等医院的评审，经过近20年的发展建设，已成为一所集医疗、教学、科研、预防、社保、急救为一体的综合性医院。2011年，卫生部《三级综合医院评审标准与评审细则（2011版）》在山东省首推实行，2011年5月我院启动等级医院创建工作，经过2年多的努力，全院各项工作均得到了改进和提升，门诊医院感染管理工作也以此为契机，得到了显著提升。
1 方法
1.1 准备动员阶段
1.1.1 全院动员 2011年5月根据省卫生厅提出开展医院等级评审工作的要求，医院开始筹划等级医院评审工作。全院统一思想，高度重视，成立了以院长为组长的等级医院评审工作领导小组，并于2011年8月召开了“创建三级甲等医院”动员大会及多次促进会，明确了职责、任务和目标，在全院形成了浓厚的创建氛围。
1.1.2 医院感染管理动员、培训阶段 按照医院“创建三级甲等医院实施方案”的要求，医院感染管理工作积极参照评审标准，组织全院、全员、多专业、多学科、多层次、多形式的培训学习。参加省卫生厅举办的医院感染管理培训班，邀请专家来院讲课，认真听取专家授课及对标准的解读。开展院内感染“大练兵、大比武”技能大赛，提高全院职工对院内感染知识的认识和操作技能。
1.1.3 制度完善及落实阶段 重新修订了《医院感染管理使用手册》和《医院感染法律法规》，完善了医院感染工作制度、职责、流程、应急预案、操作规程等规章制度。多次组织人员培训、考核，并在实际工作中督导落实，严格考核。
1.2 医院自评阶段
1.2.1 医院感染专项治理见成效 经过第一次自评发现医务人员手卫生依从性及医疗废物处置合格率较评审标准差距大，于是在全院范围内开展了“手卫生”及“医疗废物处置”专项治理工作，集中精力使原本落后的工作在短时间内迅速提高，达到评审要求。
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1.2.2 全院医院感染管理持续改进 经过医院反复多次自评，全院医院感染管理得到较大改进，所有消毒灭菌物品到消毒供应中心集中处理[1]，对重点部位的布局及流程进行改造，增加了必要的设施，强化了消毒隔离制度的规范落实，加强了多重耐药菌及围手术期用药的管理，手卫生依从性和正确率逐步提高，各项检测指标更加符合标准要求。各项条款逐渐从D向A过渡达到预期目标，确实难以实现的目标，经医院办公会多次协商讨论后确定达标目标。预评前2次自评均达到了三级甲等医院的要求。
1.3 申报卫生行政部门评审阶段
1.3.1 预评审阶段准备 按照正式评审的要求严格落实各项工作，在人员素质、知识技能准备、条款落实等方面均进行了周到、细致的准备，以最好的状态迎接省厅评审专家的评审，虚心接受专家的指导。
1.3..2 正式评审准备 预评审通过3个月后进行正式评审，结合预评时专家指出的不足和提出的要求，各单位明确任务目标，做进一步的改进与提高，部分指标的落实超出了标准要求。
2 结果
2.1 门诊医院感染管理体系及方法更加科学
医院按照“医院感染管理与持续改进”的条款要求持续改进各项工作，形成了健全的门诊医院感染管理体系，信息化建设更加完善，多重耐药菌检测、目标性检测、环境卫生学检测、考核反馈等工作实行网络传输及信息共享，减少了工作环节，为医院感染管理提供实时、准确、完整的信息[2]，工作更加科学高效。
2.2 门诊医院感染管理相关制度得到完善和改进，并有效落实
对照评审标准，对医院原有规章制度进一步修订和完善，建立健全门诊工作制度与工作流程，结合近年来上级卫生行政部门对院内感染管理的要求，对相关制度进行了持续改进。将所有医院感染相关制度汇编成册，发放到每一名职工，医院、科室分层组织多次培训，并反复督促检查，提高了职工对院内感染管理制度的认知及执行力，制度落实更加有力。
3 讨论
等级医院评审是医院从行政管理、技术水平、医疗质量与安全、医院服务、管理绩效等方面全面提高的过程[4]，是帮助医院“强基、固本、健体”的良好契机，是需要全员参与的系统工程，也是需要院领导高度重视的“一把手”工程。通过医院评审工作，使我们明确了创建目标，学会了持续改进的方法，完善了制度体系，规范了诊疗行为，纠正了许多缺陷和问题，改变了许多不良习惯，实实在在感受到了医院评审带来的成果和成效，并将坚持评审标准和要求，持续提高医疗质量和管理水平。
门诊医院感染管理是全院医院感染管理的重要组成部分，因其部位分散、涉及科室部门多、重点部位多、医务人员不固定等特点，管理需要投入更多的精力方能达到评审要求。总结创建工作过程，以下几点是工作重点：（1）制定完善的医院感染管理体系，形成自上而下的监督、管理、反馈、整改机制，PDCA每个环节落实到位。（2）充分动员、人人参与，从医院感染管理科、质控员、到每一名职工均要反复培训，人人过关。（3）加强重点部位管理，重点部位布局流程不符合要求的进行改造，按标准要求配置必要的设备设施。（4）加强医院感染重点监测指标的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、手术部位感染、门诊抗菌药物的合理应用等。（5）建立与上级卫生行政部门的信息联网及医院内医院感染管理信息共享。（6）落实无菌技术操作、门诊消毒隔离制度、手卫生、职业暴露、职业防护等制度，保障患者及医务人员安全。（7）消毒器械集中消毒处理，一次性医疗用品按规定应用。（8）医疗废物规范处置，是体现医院整体管理水平的重要标志[5]。
参考文献：
[1]中华人民共和国卫生部.消毒供应中心管理规范[S].北京：中华人民共和国卫生部，2009.
[2]李超，闫洪泉，袁崇光，等.信息化系统在医院感染管理中的应用[J].中华医院感染学杂志，2012，22（11）：2362-2363.
[3]朱萍儿，蒋桂娟，黄晓明，等.医务人员手卫生执行现状调查分析[J].中华医院感染学杂志，2009，19（9）：1113-1114.
[4]钟巧，妖吉龙，李晖，等.创建等级评审对促进医院感染管理的研究[J].中华医院感染学杂志，2012，22（13）：2875-2876.
[5]高慧.加强医疗废物处理的规范化管理[J].中华医院感染学杂志，2009，19（2）：190-192.
作者简介：左晓燕，女，出生年月1976年11月，副主任护师，护理部副主任；从事临床护理及护理管理20年；联系地址：山东省莱芜市钢城区新兴路68号；电子邮箱：lgzxy1107@163.com。
论文作者:左晓燕
论文发表刊物:《健康世界》2016年第14期
论文发表时间:2016/8/31
标签：医院论文; 全院论文; 门诊论文; 制度论文; 标准论文; 等级论文; 卫生论文; 《健康世界》2016年第14期论文;