（广西壮族自治区人民医院神经内科 530021）
摘要：目的 分析吞咽功能障碍筛查对减少脑卒中后误吸发生的影响作用。方法 分析2017年5月一2017年8月间收治的脑卒中患者用洼田饮水试验行吞咽功能障碍筛查评定吞咽功能障碍为Ⅱ级及以上患者86例，给予针对性的饮食干预、心理护理、康复训练指导等措施。统计患者误吸发生率、吞咽功能恢复情况。结果 患者的吞咽功能障碍筛查率96.9%，患者的误吸发生率为16.3%，出院时吞咽功能评定为异常者9例，带胃管出院4例。结论 吞咽功能障碍筛查能够有效检出脑卒中后吞咽功能障碍患者，减少患者误吸的发生，利于患者吞咽功能的恢复。
关键词：吞咽功能评定；吞咽功能障碍筛查；误吸；脑卒中
吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症，发生率高达51%-73%，吞咽障碍患者中约有1/3可导致食物误吸，发生吸入性肺炎，引起脱水、电解质紊乱及营养不良，严重者可危及生命[1，2]。而脑卒中患者误吸常被其他因素掩盖，不能引起患者、陪护及医务人员的重视[3]，易产生各种并发症。我国脑卒中急性期，吞咽障碍筛查率仅为36.4%，康复干预率49.3%[4]，因此，对脑卒中患者进行吞咽功能障碍筛查，及时准确的发现患者存在吞咽障碍，及早给予护理干预并形成规范的流程，以减少或避免脑卒中患者发生误吸是临床工作的重要内容。我科从2017年5月至8月对所有入住的神志清醒，能理解、配合指令的脑卒中患者进行吞咽功能障碍筛查，对吞咽功能评定为可疑异常及异常患者，给予相应的护理干预措施，避免或减少出现因进食等原因出现误吸等并发症，取得良好效果，现报告如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
1.1.1 一般资料 对2017-5至8月共719 例神志清醒，能理解、配合指令动作的脑卒中患者进行吞咽功能障碍筛查并分析，所有患者均经CT或MRI检查确诊，男 572 例，女157例；脑梗死705例，其中脑梗死后遗症72例；脑出血24例，平均年龄63岁。对意识不清、不能配合者及听力、理解力、认知功能障碍者共17例未能进行吞咽障碍筛查；带入胃管合并肺炎者6例。洼田饮水试验吞咽功能障碍评估结果 Ⅰ级 633 例，Ⅱ级52例，Ⅲ级17例，Ⅳ 级11例，V级6例.
1.1.2 实施方法
1.1.2.1 组织护士培训，制定标准规范 培训吞咽功能障碍的相关知识、洼田饮水试验及反复唾液吞咽测试方法及操作技能、选择进食的方式、改变进食方式的时机，进食的体位、食物种类的选择、餐具选择、喂食速度、患者一口量的制定；鼻饲患者营养液的种类、鼻饲量、温度、体位要求及输入营养液速度，误吸的风险防范及应急预案等，确保人人掌握并通过科室考核。
1.1.2.2 吞咽功能障碍筛查方法及判断 应用洼田饮水试验方法[5]：入选患者均在入院8小时内完成，试验前询问患者有无饮水呛咳现象；嘱患者体位取坐位（脑出血者抬高床头30o-45o），给予3Oml温开水饮用，嘱患者如往常一样饮用。注意观察患者的饮水经过、时间，以评估患者的吞咽功能状况。①1级：可5秒内1次顺利咽下水，为正常（Ⅰ级）；②2级：两次及两次以上，可无呛咳咽下水，时间超过5秒，评定为可疑异常（Ⅱ级）；③3级：可1次咽下水，但存在呛咳，评定为轻度异常（Ⅲ级）；④4级：两次及两次以上咽下水，但存在呛咳，评定为中度异常（Ⅳ 级）；⑤5级：存在频繁呛咳，无法全部咽下，评定为重度异常（V级）。
1.1.2.3 将吞咽障碍患者的护理质量纳入护士的绩效，内容包括患者吞咽障碍的评估、知识宣教、康复指导、出院后的延续护理，通过对患者进行抽查和跟踪，查看护士操作、吞咽障碍评估情况，提问患者和家属对进食相关注意事项的知晓情况等来评价护士的工作质量。
1.1.2.4 吞咽功能障碍评估频次 入院8小时内；评定为可疑异常及异常者，第1周及出院时；病情变化时；留置胃管者，每日评估。
1.1.3 结果
入院时吞咽功能障碍评定为可疑异常及异常86例，7例Ⅱ级进展为Ⅲ级，4例Ⅲ级进展为Ⅳ级，发生肺炎14例，发生率为16.3%。1例带入胃管者入院次日予吞咽功能障碍筛查评定为Ⅰ级，遵医嘱予拔除胃管，出院时吞咽功能评定为异常者9例，带胃管出院4例。
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2 护理干预措施
2.1 心理护理
患者发病突然，卒中后吞咽障碍只是脑卒中患者的症状之一，部分患者还同时有失语、肢体活动障碍等症状，生活自理能力缺陷，从而出现焦虑、抑郁、悲观等情绪，甚至拒绝进食、烦操打人等，责任护士应了解患者的心理状况，与患者建立良好关系，向患者及家属讲解脑卒中后吞咽障碍发生的原因、发展过程，让其了解治疗过程及康复计划，使其能配合进食及积极参与康复训练，要给患者信心和鼓励，鼓励患者尽量使用健手进食，既可增强其成就感，促进整体功能的康复，又有利于患者自我把握进食量和速度，减少误咽的发生和依赖心理；指导家属给予患者情感支持，让患者能充分感受家庭关爱，提高其康复依从性。
2.2 饮食分级干预
根据吞咽功能障碍评定结果对患者进行预见性护理干预，减少误吸等并发症。对轻度吞咽障碍患者及家属进行进食指导和相关知识的宣教，指导患者进食的种类、进食的姿势、确定一口量等，每次咽下食物后再进行几次空吞咽动作，以防食物潴留，每次进食时间以3O min以内为宜，时间过长，可导致吞咽疲劳，而疲劳有可能增加误吸的危险，另外辅以吞咽康复训练；对中度吞咽障碍患者尽早予插胃管鼻饲饮食，病情稳定后指导吞咽康复训练，每日评估吞咽功能，及时发现拔出胃管的指征，本组1例带入胃管者，入院次日予吞咽功能评估为正常，予拔出胃管经口进食。对重度吞咽障碍患者予插胃管鼻饲饮食，注意抬高床头30o-45o，健侧卧位，喂食前注意清理呼吸道分泌物，每餐前测量胃储留量，喂食速度要慢，控制200ml/次以防返流，或使用营养泵匀速输入，每日评估吞咽功能，病情稳定后指导吞咽康复训练，经口进食量恢复一半后，连续3～4 d无呛咳时，可拔除胃管。本组1例高龄患者拔出胃管经口进食2日后因再次发热，体质虚弱无法进食再次插胃管。
2.3 康复护理
2.3.1 基础训练
主要是口咽部、颜面部肌群的功能训练，是口唇、舌、颊的主动及被动运动，让患者对着镜子，发“a” “i” “u”等音，做鼓腮、吹气、吸吮动作，舌尖向上下左右、顺时针逆时针运动，不能自主运动时，用纱布包裹舌头做被动运动；予咽部冷刺激及让病人进行空吞咽练习，适当进行咳嗽、深呼吸和咽部敏感度训练。吞咽技巧的正确使用，使病人能更好利用健全部位，减少咽部食物残留；
2.3.2 摄食训练
①对象：患者意识状态清醒，全身状态稳定，能产生吞咽反射、少量误吸及误咽能通过咳嗽咳出；②进食环境：患者进餐时要有安静和安全的进食环境，指导患者将注意力集中在吞咽上，进餐时家属尽量不与患者交谈，避免分散患者的注意力。③进食体位：能坐起的患者取端坐位，头颈前屈、躯干伸直，不能坐起者抬高床头30o-45o，头部前屈，偏瘫患者患侧肩部用软枕垫起或选健侧卧位，喂食者位于患者的健侧。结束后体位维持30 分钟，防止食物反流。④进食器具：选薄而小的勺子，要能够轻松放入患者口中；每次将食物放置在口腔最能感觉到食物的健侧舌后根、颊部，利于食物吞咽。⑤食物性状：食物的性状应密度均匀、不易松散、易吞咽的软食。⑤进食的量、速度：先以3ml-5ml开始，然后 逐渐增加到15ml-20ml，确定一口量，不宜过快，注意患者是否有呛咳。
2.3.3 物理治疗
申请康复科、针灸科医师会诊协同治疗吞咽功能障碍，通过多学科的协作，才能促进患者早日康复。
2.4 口腔护理及误吸的处理
吞咽障碍患者口腔内易存留食物，对轻度吞咽障碍者，每次进食后均要以温开水漱口清洁口腔；对留置胃管患者，口腔护理2-4次/日，合并有肺炎及张口呼吸患者，因痰痂易粘在牙齿及舌面上，先用儿童软毛刷刷洗清除痰痂，再用口灵含漱液清洗，以湿纱布覆盖口腔；备中心吸引器，出现呛咳无法咳出时及时吸引，本组2例因呕吐、食物返流引起窒息予及时吸引并予气管插管、纤支镜灌洗抢救成功。
3 讨论
对患者进行吞咽障碍评估可间接反映误吸风险，依据吞咽障碍分级进行饮食分级护理等干预，可降低误吸发生，提高饮食安全。但在筛查的方法中，均要求患者吞咽一定量的水以观察有无呛咳症状，这会引起检查中误吸的危险，因此，实验前要询问患者有无饮水呛咳现象。洼田饮水试验操作简单，取材方便，分级清楚，可提高操作护士及患者的依从性，据文献报道，日本洼田俊夫的饮水试验预测误吸的敏感度> 70%，特异度22%-66%[6]，具有较好的信度和敏感度，可以较好地用于误吸的评定。对脑卒中患者进行吞咽障碍评估本身就是一项重要的康复措施，使护士有计划地指导和督促患者进行循序渐进的康复训练，同时可以监测可能出现的并发症，采取有效的措施以减少误吸发生。
做好心理护理是吞咽功能障碍患者恢复的前提，应贯穿治疗的全过程。脑卒中后患者发生了较大的心理变化，王延蕾[7] 研究指出，住院脑卒中吞咽功能障碍患者中超过38％ 的患者出现心理障碍，给康复功能训练带来较大的困难，针对患者的情况进行心理疏导，请康复效果好的患者进行现场说教，减轻患者的心理负担，使其主动配合康复训练。
在治疗过程中动态评估吞咽功能障碍患者的吞咽功能，准确掌握患者的吞咽能力，结合吞咽障碍程度进行吞咽-摄食管理，能更好预防误吸的发生，使患者在短期内恢复自主吞咽，有效降低脑卒中吞咽障碍患者发生肺部感染的机率。本组患者的误吸发生率为16.3%，略低于报道，可能与医务人员对脑卒中并发症预防的重视，及时对患者进行评估，正确指导患者康复训练有关，这也提示护士在管理吞咽障碍患者时，除了进行常规护理外，还要针对性地评估患者的吞咽情况，并根据吞咽能力，从安全预防、技能指导、知识宣教及社会支持多方面为患者提供最佳护理。
参考文献
[1]姜莉，孙芙蓉．脑卒中后吞咽功能障碍患者康复护理的现状研究[J]．中国医药科学，2013，3（17）：58—59，71．
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[3]黄丹，李冰洁．脑卒中患者误吸风险评估进展[J]．中国康复理论与实践，2012，18（1）：62—63．
[4]赵颖，辛秀峰，徐安定，等．关键医疗质量指标监控对提高缺血性脑血管病临床医疗质量的作用[J]．暨南大学学报（医学版），2013，34（2）：186—190．
[5]大西幸子．摄食·吞咽困难康复实用技术EM]．北京：中国医药科技出版社，2000：43—45.
[6]中华医学会神经病学分会脑血管病学组、神经康复学组．中国卒中康复治疗指南简化版[J]．中华神经科杂志，2012，45（3）：2Ol.
[7]王延蕾．脑卒中并发吞咽障碍的护理体会[J]．中国实用神经疾病杂志，2012，15（7）：88—90．
作者简介：黄小燕，（1969-），副主任护师，本科学历，学士学位，研究方向：脑血管病护理。
基金项目：广西医疗卫生科研课题（编号：2012295）
论文作者:黄小燕,张彩虹,陆云燕,丘燕
论文发表刊物:《航空军医》2017年第18期
论文发表时间:2017/11/17
标签：患者论文; 功能障碍论文; 障碍论文; 脑卒中论文; 发生论文; 筛查论文; 功能论文; 《航空军医》2017年第18期论文;