（安康市中医医院内镜中心 陕西 安康 725000）
【摘要】胃镜活检是胃镜诊断的重要组成部分，出血是活检术最常见的并发症，因活检继发上消化道大出血的总体发生率<0.1%。本文就活检继发上消化道大出血2例进行报道，患者中年男性，因行门诊胃镜，活检后出血入院，入院予禁食、补液、止血等对症治疗后，仍出现黑便和呕血，1例行常规胃镜检查见胃底活检部位有大量渗血，予以粘膜下注射止血，活动性出血停止，术后3天康复出院。1例行床旁急诊胃镜见胃体上部后壁近小弯侧一喷射状出血点，予黏膜下注射及钛夹夹闭止血，患者活动性出血停止，继续住院观察1周后出院。1个月后电话随访，患者诉无特殊不适。
【关键词】胃镜活检；上消化道大出血；止血
【中图分类号】R573.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）15-0174-02
上消化道大出血是临床中较为常见的急症之一，它是指失血量在数小时内＞1000ml或循环血量的20%[1]，并会伴有急性周围循环衰竭，若救治不及时，可危及生命。现报道2例胃镜活检继发上消化道大出血案例，报道如下：
1.临床资料
我院2010年至2016年共计胃镜检查共计48000例，活检16400，活检率为 34%，其中活检后即刻出血占98%，均用生理盐水联合止血药物局部喷洒后出血停止，2例均为活检后迟发性出血，患者均有上腹部不适来院就诊，门诊行胃镜检查，胃底、胃体小弯及后壁发现病变，考虑：（1）胃早期癌，（2）萎缩性胃炎伴肠腺化生，均于病变处活检2块，钳取组织大，质脆，易出血，镜下用50ml生理盐水+4mg重酒石酸去甲肾上腺素及20ml生理盐水+2u凝血酶冻干粉局部喷洒，暂时未见活动性出血，但考虑患者会有迟发性出血的可能，建议禁食并住院观察，入院后查生命体征正常，血常规提示红细胞、血红蛋白、凝血四项正常。2例患者在当日夜间均有黑便2～3次，具体量不详，伴轻微的头晕心慌，次日中午患者诉再次解黑便2次，量不详，心慌、头晕较前加重，伴少量汗出，血压100～104/57～60Hg，心率波动在100～120次/分，急查血常规提示红细胞、血红蛋白较前有所下降，此时多考虑消化道有活动性出血，建议患者行内镜检查并详细告之可能出现的风险，其中一患者自觉症状轻及对普通胃镜检查的畏惧心理，要求暂予观察，继续予禁食，补液，止血，抑酸等对症处理，并密切监测生命体征，告知必要时行内镜检查。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆另一患者接受再次内镜下检查，发现于活检病变处有大量渗血，先于生理盐水进行创面冲洗，巴曲亭1U+10ml生理盐水于出血点周边3点注射后见出血停止，术后继续禁食、抑酸、止血、补液，患者未在发生活动性出血，3天后出院康复。未行胃镜检查患者于当日晚上19:30解血便1次，量约200ml，血压90/50mmHg，心率125次/分，于20:00左右呕吐暗红色胃内容物，夹杂血凝块约1000ml，血压波动在80～85/40～45mmg，心率80次/分，神清，精神差，急查血常规提示红细胞，红细胞压积，血红蛋白急剧下降，立即给予悬浮红细胞2U纠正贫血，羟乙基淀粉酶扩容，血凝酶止血，生长抑素收缩内脏血管等对症治疗，床旁行急诊胃镜检查，术中胃腔内可见大量凝血块及鲜红色血，盐水冲洗后，胃体上部后壁近小弯侧可见一大小约0.4cm糜烂，底部可见喷射状出血，血液喷射长度4～5cm，巴曲亭1U+10ml生理盐水于出血点周边3点注射后可见出血减少，再用2枚金属钛夹夹闭出血部位，盐水反复冲洗后观察病灶，未见活动性出血，吸引胃内残存血液后退镜，术后继续给予扩容，止血，抑酸，抑酶等对症治疗，观察72小时后未再发生活动性出血，复查血常规较前明显升高，患者于1周后康复出院。2患者病理均提示：萎缩性胃炎伴肠腺化生。
2.讨论
准确的获取活组织标本是明确胃镜诊断的根本前提，消化道出血是胃镜活检后最常见的并发症[2]。正常情况下，胃黏膜活检后会有少许渗血，一般情况下可以自行凝固，当凝血功能发生障碍、长期口服抗凝药物，血小板计数<20×109/L，会并发消化道大出血，总体发生率<0.1%。
胃是一个血管极其丰富的脏器，在大弯侧和小弯侧形成了2个动脉弓，共有4条来自腹腔干的动脉。正常情况下，沿着胃的小弯侧是胃的左、右动脉，而沿着胃大弯侧是胃网膜的左、右动脉，还有胃底部的胃短动脉、胃后动脉、副胃动脉、左右膈下动脉[3-4]。胃的黏膜下层含有丰富的血管，但是胃镜下钳取组织学标本，行病理学诊断，是诊断胃内相关疾病的一项重要手段，所以活检前的预判断与活检后的判断尤为重要，活检钳前对病变周围的情况，解剖学结构等先进行判断，在钳取病变组织时动作一定要轻柔，切勿过度用力牵拉而损伤黏膜下动脉，活检钳取的第一块十分重要，后续的活检，往往由于黏膜出血而干扰视野[5]，在活检出血后一定要认真观察出血的性质，是否存在血管性的出血，有无喷射样、波动样出血。在黏膜下注射止血药物后，联合使用金属钛夹夹闭血管，其止血效果基本可达100%，但在运用两种止血方法时必须要先冲洗创面，暴露视野，切忌不应大量使用止血药物局部喷洒及冲洗创面，形成暂时性凝固而造成的假象，导致后续的出血。
此患者之所以继发上消化道大出血有如下几个方面：（1）急诊内镜的指针是首次黑便或末次呕血后24-48小时内进行，此病人错过了急诊内镜干预的最佳时机，导致后期患者发生大量呕血，致周围循环衰竭，危及生命；（2）在错过急诊内镜干预时期未行胃肠减压，胃肠减压是消化道疾病的一项重要治疗措施，通过负压吸引虹作用，利用胃管将胃肠道的气体及内容物吸出，减轻胃肠的压力，以改善胃肠管壁的血液循环[6]。胃管的插入，接负压吸引球引流，对判断有无活动性出血至为重要，每15～30分钟记录一次引流液的的量，颜色，性状，根据胃管引流物的颜色，性状，量，判断病情的进展与好转，并指导临床用药，胃管还可以直接注入止血药物，常用生理盐水250ml加入20mg去甲肾上腺素50ml一次胃管注入，根据出血的严重程度确定再次注入的时间；另外可注入冰盐水洗胃，4℃冷藏生理盐水1000ml分次注入来收缩血管，进而达到止血的效果[9]。（3）此患者因胃镜角度过于屈伸，胃腔内注气过多，导致黏膜变薄，活检钳钳取时顶住小弯侧黏膜过紧，钳取组织过大，伤及黏膜下层的小动脉，导致大出血。故在临床工作中，需更加谨慎，尽量减少并发症。
【参考文献】
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论文作者:刘磊,王鲜庭
论文发表刊物:《医药前沿》2017年5月第15期
论文发表时间:2017/5/27
标签：胃镜论文; 消化道论文; 患者论文; 生理盐水论文; 动脉论文; 活动性论文; 黏膜论文; 《医药前沿》2017年5月第15期论文;