黄宁波1 黄丽薇2
（1宁夏师范学院医学院 756000；2宁夏医科大学总院心脑血管病医院 750011）
【摘要】目的 观察子宫肌瘤术后使用连续硬膜外镇痛(EA) 和静脉病人自控镇痛( PCIA ) 的镇痛效果及护理措施的探讨。方法 将50例行子宫肌瘤手术患者分成EA组和PCIA 组,比较两组患者术后2h、24h及48h的镇痛效果和48h内镇痛泵管道脱落病例以及各组的护理情况。结果 术后2hEA组视觉模拟评分（VAS）为（1.2±1.2），PCIA组VAS评分为（5.3±1.6），术后2h两组镇痛效果比较EA组镇痛效果明显优于PCIA组，两组间差异有统计学意义(P<0.01);术后24hEA组VAS评分为（2.5±0.94），PCIA组VAS评分为（4.5±1.1），术后24h两组镇痛效果比较EA组镇痛效果明显优于PCIA组，两组间差异有统计学意义(P<0.01);术后48小时两组患者VAS评分无统计学差异（P=0.852)。管道脱落率EA组与PCIA组比较，差异无统计学意义( P=0.235)。结论 EA镇痛效果较PCIA确切，但护理较繁琐。
【关键词】硬膜外镇痛 静脉病人自控镇痛 子宫肌瘤
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）34-0255-02
目前许多病人的术后疼痛并未得到令人满意的控制[1]。硬膜外镇痛和静脉镇痛为临床上常用的两种术后镇痛方法,因术后静脉病人自控镇痛较硬膜外镇痛更好管理，因此大部分手术术后多采用静脉病人自控镇痛。因麻醉药的特殊性,而一个医院的镇痛对象多而麻醉医生相对有限,麻醉医生没有足够的时间和精力来对患者进行麻醉后续管理[2]。因而护士必须做好术后镇痛护理措施，配合麻醉医生管理患者术后疼痛，患者术后疼痛得到缓解，生理及心理压力降低，同时还可降低医院护理纠纷发生率。本研究比较子宫肌瘤术后连续硬膜外病人自控镇痛(EA)与静脉病人自控镇痛(PCIA) 的镇痛效果及两组患者镇痛泵导管的脱落率，并对护理措施进行探讨。
1. 资料与方法
1.1 一般资料：2013年1月-2013年7月经妇科B超发现患有子宫肌瘤须行择期开腹子宫肌瘤剔除手术且拟行术后镇痛的50例患者，年龄30-60岁，体重55-80kg。将患者随机分为EA组和PCIA组，EA组（n=25）接受腰硬联合麻醉，术后行持续硬膜外镇痛；PCIA（n=25）组接受全身麻醉，术后给予静脉病人自控镇痛。所有患者无心脏、肝脏、肾脏严重病变及无精神方面疾病。
1.2 镇痛方法
EA组：患者术前行硬膜外穿刺，其间隙为T11-12，并在硬膜外腔放置硬膜外导管以便术后硬膜外镇痛，手术结束后向硬膜外导管注入0.2%罗哌卡因负荷量（6ml）到硬膜外腔隙，之后利用微量泵连续硬膜外给予0.2%的罗哌卡因泵注（速率：5-6ml/h），直到术后48h拔出硬膜外导管。PCIA组：镇痛泵中含舒芬太尼（2ug/kg）加生理盐水至100ml。麻醉苏醒后配置好的镇痛泵经三通与静脉留置针相接。PCIA 设定连续输注2ml/h, 若疼痛较剧烈时,设置病人自控给药量( PCA量),PCA量为每次0.5 ml、锁定时间15min。药物的调配、镇痛泵的安装以及拆除均由麻醉医生执行。
1.3 痛觉评分
采用视觉模拟评分法（VAS）对患者进行术后静息时2h、24h、48h的疼痛评估 [3]。
1.4术前护理
除做好术前的一般性护理如禁饮禁食、术前用药等外，向患者及家属重点讲解使用镇痛泵的目的、原理、使用方法及注意事项，做好术前心理护理，消除患者术前紧张情绪以及对术中和术后疼痛的焦虑和担心，取得患者的最大配合。
1.5 术后护理
术毕返回病房后立即连接心电监护仪, 监护并观察生命体征。应再次以实物宣教镇痛泵的使用方法与注意事项。连续硬膜外镇痛护理：①患者术后采用取枕平卧位可降低术后恶心、呕吐发生率；头部略偏向一侧，及时清除呕吐物、防止误吸发生，并记录呕吐物的颜色、量及次数，报告值班医师，根据医嘱做出相应处理。②检查硬膜外导管的位置及硬膜外导管固定是否稳妥，必要可加固；检查硬膜外镇痛泵连接口是否通畅或松动；导管有无扭曲打折、堵塞及破陋；穿刺点有无活动性出血等，必要时可请麻醉医生查看后给予相应处理。③向患者宣传翻身和下床活动时镇痛泵的固定方法。④镇痛期间可间断询问患者下肢有无麻木及活动异常等不适，一旦发现可立即请麻醉医生进行处理；患者镇痛结束后通知麻醉医生取出硬膜外导管并检测导管是否存在折断等并发症。⑤微量泵应固定稳妥，防止跌落。静脉病人自控镇痛护理：①静脉针头有无阻塞；②静脉针有无移出血管外；③三通是否关闭等；④输液管有无扭曲打折, 回血堵塞；⑤胶布固定处是否出汗、有无松脱[4]。根据评分标准判断并记录术后镇痛效果, 记录完成后核实数据并将调查表及时归档。
2.结果
2.1 一般情况两组患者年龄、体重、ASA 分级、手术时间比较差异无统计学意义( P>0.05),。
2.2 镇痛效果 两组患者术后2h，24hEA组VAS评分明显低于PCIA组，两组间差异有统计学意义(P<0.01)，说明EA组镇痛效果优于PCIA组;术后48小时两组患者VAS评分无统计学差异（P>0.05)，见表1。
表1 两组患者镇痛效果比较（x-±s）
注： 与PCEA 组比较, * P<0. 05。
2.3 镇痛导管脱管率的比较 两组患者导管脱落率比较，差异无统计学意义( P>0.05)
3.讨论
手术后疼痛可引起部分病人发生术后肺不张、肺部感染、缺氧和二氧化碳蓄积、心律失常、伤口愈合延迟、精神压力增大等,都不利于术后康复。因此术后良好的镇痛尤为重要[5]。子宫肌瘤为常见的妇科疾病，子宫肌瘤剔除术为子宫肌瘤患者主要的手术方式之一[6]，术后患者可选择静脉自控镇痛及硬膜外镇痛两种镇痛方法，但术后由于静脉自控镇痛较硬膜外镇痛更好管理，故在临床上常用，然而我们研究显示持续硬膜外镇痛较静脉病人自控镇痛其镇痛效果更为确切，只要在护理人员精心讲解及患者和家属的配合下我们建议子宫肌瘤术后应该选用持续硬膜外镇痛，可更大程度上的减少患者术后疼痛，使术后病人能充分配合治疗,减少相关并发症，心情舒畅, 保证睡眠, 精神体力恢复较快，减少护理纠纷等的发生。彭军等[4]在硬膜外病人自控镇痛和静脉病人自控镇痛用于剖宫产术后镇痛效果的比较与护理，研究结果显示两组镇痛效果均满意, 两组间差异无统计学意义(P>0. 05),管道脱落率PCEA组明显高于PCIA组(P<0. 01)，上述结果与我们研究结果截然相反，考虑在他们的研究中首先未讲明硬膜外穿刺间隙的选择部位，其次硬膜外镇痛容量使用较少（2ml/h），在多项研究中[5,7,8]均表明在硬膜外镇痛中给予患者的镇痛药液容量比镇痛药物浓度更为重要。我们在术后护理中护理措施较其更为全面，因而导致我们与他们的研究结果不同。
总之，经过护士对患者及家属进行及时的术后镇痛护理宣教，患者及家属可以合理正确的使用镇痛泵，配合麻醉医生可更大程度上缓解患者术后疼痛，我们推荐子宫肌瘤剔除术后，可选择镇痛效果更为确切的硬膜外镇痛。本研究护理措施的探讨仅针对于微量泵连续硬膜外镇痛及静脉病人自控镇痛的护理，选择不同的镇痛方法，可有相应的护理措施，护理措施应因地制宜。
参考文献
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[2]安刚,薛福善. 现代麻醉学技术[M].北京:科学技术文献出版社, 2001: 1 303-1310.
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[4]彭军,谭 敏,周瑞红.硬膜外病人自控镇痛和静脉病人自控镇痛用于剖宫产术后镇痛效果的比较与护理. 海南医学[J].2010年第21卷第10期.
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[6]刘新华,董子启.子宫肌瘤发病机制的研究进展.中国医疗前沿. 2008 Mar; 3(6).
[7]殷刚.不同浓度罗哌卡因在乳腺癌硬膜外麻醉中的作用研究.实用癌症杂志.2012 Nov; 27(6).
[8]杨言苹,冯秀玲.不同剂量及容量的麻醉药对踝关节术后硬膜外镇痛效果的影响.临床麻醉. 2011 Jan; 49(2).
论文作者:黄宁波1,黄丽薇
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第34期供稿
论文发表时间:2014-1-22
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