（南京市高淳人民医院 江苏 南京 211300）
【摘要】目的：规范病案首页填写内容，保证医疗统计数据准确。方法：通过对病案首页填写过程中存在的问题进行分析，制定改进措施。结果：病历在出科前由质控医生对病案首页内容进行检查，病案编码员在录入时再次检查首页填写内容，检查结果进行统计分析总结，及时将结果反馈给医教科和临床科室，由医教科负责督促改进。结论：通过医教科、临床医师和病案编码员的共同努力，提高病案首页信息质量，确保统计数据的真实性、准确性，提高医疗质量管理。
【关键词】病案首页；医疗信息；缺陷
【中图分类号】R197.324 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）19-0376-03
病案首页内容包括患者基本信息、医疗信息、费用信息等，是患者住院病案的缩影，也是医疗信息统计的数据源。病案首页质量不仅反映一个医院的管理水平，更能客观、真实、准确的反映一个医院的医疗质量[1]。现对我院新版病案首页填写过程中存在的缺陷进行分析探讨，并提出相应的改进措施，旨在从根本上提高病案首页的填写质量。
1.存在缺陷及分析
1.1 基本信息
1.1.1身份证号码漏填 身份证号码未填写造成空项，有些病案资料的授权委托书上明明粘贴了身份证复印件，但医务人员仍未将身份证号码填写在首页上。身份证号码能准确地识别每一个病人，是最特异性识别病人病案资料的依据[2]。
1.1.2姓名、年龄、职业、婚姻填写错误 姓名多为音同字不同，给查找复印病历造成困难。出生年月日与身份证上的年龄不符，影响了疾病分类年龄段统计报表的准确性。职业一栏填写“其他”，没有按照国家标准《个人基本信息分类与代码》要求填写。婚姻常将未婚写成已婚，更有甚者将儿科的病人的婚姻状况填写成已婚。
1.1.3出生地、籍贯和地址填写错误或记录不详细 有些患者是外来人员，临床医生直接套用电子病历模板，将其出生地和籍贯填写成本地。
1.1.4新生儿出生体重和新生儿入院体重空项 新版病案首页新增加的项目，医生容易漏填，新生儿体重的准确填写对医师用药安全问题和新生儿状况的准确判断有很大帮助，应当要认真填写。
1.2 医疗信息
1.2.1疾病名称书写不规范 有些医生填写诊断极不规范，如胃癌病人手术后入院化疗直接写成胃癌术后，诊断名称任意简化，如慢性支气管炎肺气肿直接写成慢支肺气肿，更有些使用中英文混写或英文缩写，如短暂性脑缺血直接写成TIA，影响了病案室工作人员的疾病编码。
1.2.2主要诊断选择不准确 主要诊断选择总则是在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断[3]。临床医生对疾病诊断的填写顺序规定及主要诊断的选择规则认识和掌握不足，造成主要诊断选择错误。如“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗塞”，医师填写时常常将“冠状动脉粥样硬化性心脏病”作为主要诊断，而将“急性心肌梗塞”作为其他诊断。正确填写诊断的先后顺序，会直接影响到疾病分类统计、单病种疗效费用等统计以及医疗科研和制定卫生行政政策和医疗付款、医保费用的赔付的依据[4]。
1.2.3入院病情漏填或填写错误 新版病案首页增加了入院病情这一项，它是对患者入院时病情评估情况。入院病情在医疗、保险、医疗纠纷、伤残鉴定等方面有着重要的作用，临床医生还没认识到此新增项填写的重要性，经常漏填或者一概在入院病情填写“有”，没有按照实际情况进行填写。
1.2.4损伤、中毒的外部原因错填或填写不完整 部分临床医师直接将疾病诊断填写在这一栏或笼统地填写“外伤”、“车祸”，无具体原因。而有些医生又画蛇添足，如患者此次入院是骨折术后来取除内固定，不需要填写损伤、中毒的外部原因，却在这一项填写“车祸”。
1.2.5手术及操作栏空项或填写错误 （1）手术及操作栏漏填，如部分从外科转到内科的病历首页，内科医生忘记填写手术相关内容，或内科医生会忽略操作项目的填写，认为操作不需要填写。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆（2）手术名称填写不规范，手术术式不明确，如眼睑修补术未指明它是单纯的缝合术、修补术还是重建术；手术入路不明确，如脊柱融合术未写明是前入路还是后入路。规范地填写手术名称，可以提高手术编码准确率，有利于病案信息的检索。(3) 手术切口愈合等级错填，新版病案首页增加了0类切口和愈合等级“其它”，部分医师将这些0类切口填写成Ⅰ类切口或Ⅱ类切口，还有手术后未拆线的出院病人，还是将切口愈合情况填写成“甲级愈合”。手术切口愈合等级错填造成统计报表中无菌手术例数和手术甲级愈合率不真实。（4）手术级别空项，很多医生对传统手术的分级能够掌握病案要求填写，但对于微创手术、介入手术和一些诊断辅助操作就出现概念模糊导致填写不全[5]。
2.原因分析
2.1 有些医生对病案首页信息的重要性认识不足，工作责任心不强，工作态度不够严谨，只重视医疗过程及结果而忽略病案书写质量，不按要求填写病案首页，使得病案首页信息的准确性得不到保证。
2.2 部分临床医生专业知识基本功不扎实，特别是新入院的医生和进修医生，不了解病案首页的填写要求，导致主要诊断，切口愈合等级、损伤和中毒的外部原因等项目填写错误。
2.3 病案质控制定落实不到位，缺少审查、修改把关的责任意识。科主任对病案首页的审查流于形式，应付签字现象较多；主治医生未全面把关，职责履行不到位；住院医生责任心不强，填写不符合要求，甚至造成病案首页的手术情况与手术记录内容不一致。
2.4 新版病案首页在施行前只是在医院内网公告中发布了《住院病案首页项目修订说明》和《住院病案首页部分项目填写说明》，没有举办全院性的培训，无法保证医护人员自觉学习，所以存在某些临床医生对如何正确填写新版病案首页标准不熟悉，使得病案首页的填写缺陷率较高。
3.改进措施
3.1 提高对病案信息重要性的认识
病案首页的填写需要收费处、临床医生、护士、病案编码人员等多科室、多人员协同完成，所以应加强全院医务人员教育，使他们认识到病案首页的重要性，特别是临床医生，要明白病历的在法律诉讼中的重要作用，提高其思想认识，增强认真书写病历的自觉性，力求他们以高度负责的态度及时、全面、具体、正确地填写每一病案首页，从而减少首页填写缺陷[6]。
3.2 组织病案首页填写的培训
对临床医生，特别是新入院医生、进修医生和实习医生进行病案首页填写的培训，讲授病案首页的重要性、病案首页的规范填写及注意事项，使其在实际工作中认真、积极主动地处理好每一份病案。
3.3 健全和落实四级病案质量监控
科室一级病案质量监控是源头．是环节管理最根本、最重要的组织。要做到经常性的自查、自检、自控本科室的病案质量，不断提高实习医师、进修医师、住院和主治医师病案质量意识和责任心。住院医师应认真对待病案首页的填写，主治医师检查把关，科主任最终审核，做到各司其职、各负其责，认真把好住院病案书写中间环节的质量关[7]。医教科每月定期和不定期抽查各科室的病案质量，从中严格要求和督促各级医师重视病案质量，管理好病案。病案室工作人员认真审查每一份病案首页，发现缺项、错误要及时与科室联系要求修正，以求每一份首页完整准确。医院病案质量管理委员会最少每个季度组织一次病案质量检查并召开会议，将每次检查结果予以通报、并针对发现的问题制定整改措施，有效组织落实。
3.4 建立严格的考核机制
医院应将病案首页填写质量纳入科室、个人平衡计分的考核范围，病案室将出现较多差错的病案首页复印下来，每个月向医务科及临床科室反馈，考核办予以扣减科室、个人的平衡计分，最终将病案首页的填写质量与绩效挂钩。只有注重考核制度的实施，才能充分调动临床医生的积极性和自觉性。
总之，病案首页正越来越受到各方面的关注，无论是医院等级评审，还是重点学科建设、临床路径管理、手术分级管理、医疗付款方式都涉及到病案首页的资料，是统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源[8]。通过医教科、临床医师和编码员的共同努力，进一步提高病案首页的信息质量，更好的提供医疗信息，从而提升医院的管理水平。
【参考文献】
[1]苏静，朱艳艳，洪雅君，等.针对病案首页质量问题的分析与对策[J].中国病案，2011，12（9）：14-15.
[2]苏日娜，崔鸿江．病案首页中书写的缺陷与干预措施[J].中国病案，2012，13（10）：18-19.
[3]全国卫生专业技术资格考试专家委员会．病案信息技术[M].北京：人民卫生出版社，2012,12.
[4]严卫萍．2012版病案首页填写存在的问题及改进措施[J].中国病案，2012，13（8）：17-19.
[5]梁雪平.新版病案首页诊断与手术信息修订重点[J].中国病案，2013，14（2）：8-9.
[6]许春芝．住院病案首页信息填写问题分析及对策[J].医学信息，2012，25(1)，12-13.
[7]宁慧．如何做好病案质量管理工作[J].江苏卫生事业管理，2010，21(02)，4-5.
[8]赵正慧，汪虹，任作雷．病案首页与单病种管理[J].中国病案，2010，11（9）：49-50.
论文作者:顾静
论文发表刊物:《医药前沿》2017年7月第19期
论文发表时间:2017/7/27
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