【摘要】对50例严重颌面部外伤窒息的原因进行分析，提出相应的抢救护理对策。提示严重颌面部外伤病人，因其受伤的解剖位置的特殊性，极易发生窒息危象，针对两大窒息，即：阻塞性窒息与吸入性窒息及时实施有效地抢救，才能确保此类病人呼吸道通畅。严重颌面外伤气道管理的好坏是抢救成败的关键。
【关键词】严重颌面部外伤；窒息；病人护理
0 引言
重症颌面外伤除有一般性外伤特点外，因受伤解剖位置的特殊性，其急救护理较复杂，最严重的就是窒息危象的发生，若不及时采取有效地预防与紧急处理措施，后果非常严重。我科自2016年1月 2016年12月，抢救严重颌面部外伤并发呼吸道梗阻患者共50例，现将急救护理体会介绍如下。
1 资料与方法
本组50例，男30例，女20例，年龄19-49岁。致伤原因：车祸20例，高压锅炸伤14例，工伤事故16例。其中单纯严重颌面部伤21例，复合伤10例，阻塞性窒息12例，吸入性窒息7例。抢救方法及效果：通过徒手加吸引器方法保持气道通畅者24例，应用紧急气管插管预防与解除窒息者12例，实施气管切开4例，环甲膜穿刺10例。其中因开放气道失败死亡2例，因严重复合伤死亡3例。死亡率为10%。
2 窒息原因分析
2.1 吸入性窒息发生原因
一是清醒病人当出血量过多或伴严重颅底骨折时来不及将血液、分泌物排出口腔而发生窒息。二是昏迷病人直接将血液、分泌物、呕吐物等吸入气管、支气管甚至肺泡引起窒息。
2.2 阻塞性窒息发生原因
一是血凝块、碎骨片、脱落的牙齿、假牙等异物均可堵塞咽喉部而引起窒息，尤其昏迷病人更容易发生。二是因上下颌骨骨折，组织失去支持力量，软组织发生移位导致窒息。三是舌后坠，口底、舌根及颈部损伤致口底、咽周组织内形成血肿导致窒息。四是面颈部皮下疏松组织损伤，发生明显水肿而压迫上呼吸道引起窒息。五是面部灼烧时，由于同时吸入灼热气体而使上呼吸道灼伤，以致气管内壁水肿而致管腔狭窄引起窒息。
3 讨论与护理
当严重颌面部外伤病人前来急诊时，护士应严格掌握救护原则。如立即妥善安置病人，迅速进行初步的伤情评估，配合医生首先处理出血、窒息和抗休克，并注意纠正低氧血症，然后针对不同伤情特别是针对不同的窒息原因，采取相应的护理对策，以便有效地预防窒息的发生和迅速地解除窒息危象，确保呼吸道畅通与有效的供氧，从而为进一步抢救打下良好的基础。
3.1 因人施护，有效预防窒息
一是清除口内异物：用缠裹纱布的手指迅速掏出口内异物，用吸引器吸尽血液及分泌物、呕吐物，如系舌后坠引起的窒息可用舌钳迅速牵出后坠舌体，必要时放置口咽通气管。
二是体位：使病人平卧，松解颈部和胸部衣扣，如病人清醒，让其面部向下，使口腔中血液或分泌物自然流出；昏迷病人则采用侧卧位或俯卧位，颈部垫高，头偏向健侧，便于分泌物外流，防止误吸。
本组21例患者中11例应用徒手方法即有效预防了窒息的发生。积极应用气管插管术预防与解除窒息：对损伤严重且咽部分泌物不断滞留者，如严重颌面部外伤伴颅底骨折病人，在清理咽部分泌物和血液的同时，马上选择气管插管，（导管应带气囊，插入后立即给气囊注气以防血液、分泌物逆流入气管）以预防窒息发生。本组29例中，果断应用紧急气管插管技术预防与解除窒息的有18例，应强调的是：严重颌面部伤的紧急气管插管需技术熟练、经验丰富的护士指导或亲自操作，凡预料插管困难的病人，均宜保存自主呼吸，充分给氧，然后根据插管困难的不同原因，把握技巧，迅速完成插管。
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在对11例患者实施插管的过程中，当按常规方法无法暴露声门时，护士积极应用“盲插”技术（凭经验操作）、“鱼钩”形技术（借助于金属导芯将导管前端弯成鱼钩形）、纤维支气管镜引导技术等较顺利地完成了插管。此外，气管插管途径的选择也非常重要，如病人出现牙关紧闭、下颌骨严重粉碎性骨折等情况时，经口气管插管往往难度很大，此时应首选经鼻气管插管。经鼻插管既方便口腔内的清创缝合也便于气管导管的妥善固定，更重要的是可避免反复在口腔插管而延误抢救时机。
三是正确把握气管切开适应证，有效开放气道：对各种原因导致的无法经口或经鼻行气管插管者，如严重喉头水肿的颌面伤病人，特别是灼热气体灼伤上呼吸道者，喉头水肿更严重，能预见气管插管有困难或几次试插失败后，则必须立即采取紧急气管切开术开放呼吸道，情况危急时必须先行环甲膜穿刺术，暂时解除窒息后再尽快施行气管切开术，以确保呼吸道有效开放。
3.2 严密观察患者气道情况，及时解除窒息
窒息的前驱症状有烦燥不安、出冷汗、鼻翼煽动；吸气期长于呼气期；出现喉鸣音；严重时出现发绀，以唇部最明显；吸气时出现“三凹征”。患者发生窒息最初时往往呼吸浅、快，继而脉弱、快，血压下降，窒息如不能尽快解除，病人将很快死亡 。因此及时评估气道状况非常重要。
要清除口内异物用缠裹纱布的手指迅速掏出口内异物，用吸引器吸尽血液及分泌物、呕吐物，如系舌后坠引起的窒息可用舌钳迅速牵出后坠舌体，必要时放置口咽通气管。积极应用气管插管术预防与解除窒息对损伤严重且咽部分泌物不断滞留者，如严重颌面部外伤伴颅底骨折病人。在清理咽部分泌物和血液的同时，马上选择气管插管(导管应带气囊，插入后立即给气囊注气以防血液、分泌物逆流入气管)，以预防窒息发生。应强调的是：严重颌面部伤的紧急气管插管需技术熟练、经验丰富的护士指导或亲自操作，凡预料插管困难的病人，均宜保存自主呼吸，充分给氧，然后根据插管困难的不同原因，把握技巧，迅速完成插管。当按常规方法无法暴露声门时，护士积极应用“盲插”技术。此外，气管插管途径的选择也非常重要，如病人出现牙关紧闭、下颌骨严重粉碎性骨折等情况时，经口气管插管往往难度很大，此时应首选经鼻气管插管。经鼻插管既方便口腔内的清创缝合，也便于气管导管的妥善固定，更重要的是可避免反复在口腔插管而延误抢救时机。
3.3 血与清创缝合的护理配合
一是清创缝合 昏迷病人清创缝合时，护士必须在旁边随时配合医生清理呼吸道，清醒病人则嘱其及时吐出分泌物。如估计清创过程中出血多者，或有其他易发生窒息的原因存在，则无论病人清醒或昏迷均必须先行气管插管术，以保证清创过程安全。
二是止血护士应根据损伤部位、出血性质(如渗血、静脉出血、动脉出血)积极采取相应的措施。护士配合医师采取纱布压迫、手指压迫、敷料填塞、应用血管钳结扎、缝合等多种有效的止血方法，从而有效地预防吸入性窒息的发生。
3.4 正确把握气管切开适应症，有效开放气道对各种原因导致的无法经口或经鼻行气管插管者，如严重喉头水肿的颌面伤病人，特别是灼热气体灼伤上呼吸道者，喉头水肿更严重，能预见气管插管有困难或几次试插失败后，情况危急时必须先行环甲膜穿刺术，暂时解除窒息后再尽快施行气管切开术，以确保呼吸道有效开放。
4 结语
总之，护士必须十分清楚严重颌面部外伤的特点，认真把握救护原则，针对不同的窒息原因采取相应的护理对策，从而确保气道畅通。气道管理是严重颌面部外伤病人抢救成败的关键。
参考文献：
[1]蓝琼好,李宝娣,刘向阳等.重症颌面部损伤窒息病人的急救及护理[J].国际护理学杂志,2007,26(5):540-541.
[2]沈海平,周建国,庄浩等.气管切开术在颌面部损伤救治中适应证的探讨[J].中国急救医学,2006,26(5):390.D
[3]周荣.颌面部多发性外伤患者的急救与护理[J].实用临床医药杂志,2014,(22):197-198.
论文作者:晋敏
论文发表刊物:《医师在线》2017年3月下第6期
论文发表时间:2017/5/17
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