常州市第一人民医院麻醉科 江苏 常州 213003
【摘要】目的：观察右美托咪定对施行单肺通气手术的患者心肾功能的保护作用。方法： 选取择期单肺通气手术的患者50例，随机分成两组：右美托咪定组（DEX组）和 生理盐水组(NS组)，每组25例。两组患者在麻醉诱导前5min (T0) , 手术结束(T1) , 术毕12h (T2) , 术毕24h(T3) , 术毕36h (T4) 和 术毕48h (T5)，抽取中心静脉血检测血清心肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶(CK-MB)， N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（β-NAG）、α-1微球蛋白（α-1-M）、谷胱甘肽-巯基-转移酶（GST-pi）和α-谷胱甘肽S-转移酶(GST-α) ，肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-1β（IL-1β），去甲肾上腺素(NE)和血皮质醇(COR)。检测术后第1,4,7天肌酐清除率(CCr)和血清胱抑素C（CysC）。结果：DEX组cTnI、CK-MB在T2，T3，T4明显低于NS组（P<0.05）。DEX组β-NAG、α-1-M、GST-pi、GST-pi在T1,T2,T3明显低于NS组（P<0.05）。DEX组TNF-α、IL-1β、NE、COR在T1-T5明显低于NS组（P<0.05）。DEX组CCr在术后第1天显著高于NS组（P<0.05）。DEX组CysC在术后第1、4天显著低于NS组（P<0.05）。结论：右美托咪定的运用在单肺通气手术中对患者心脏和肾脏具有保护作用。
【关键词】：单肺通气；右美托咪定；肾损伤
由于单肺通气手术术后常伴发相应的心脏炎症反应和肾损伤。主要与手术疼痛刺激和交感神经系统过度激活导致体内儿茶酚胺类相关递质浓度升高进而使得心肌细胞损伤导致氧供需平衡发生障碍[1-4]。同时肾损害主要因为交感神经系统过度激活进而导致体内肾素水平升高，从而产生一系列对肾脏具有毒性的炎症因子和肾脏损伤介质[5]。
右美托咪定是一种高选择性α2 肾上腺素受体激动剂。有研究表明右美托咪定可通过中枢和外周机制，抑制创伤产生的脂质过氧化反应及应激反应，减少伤害性刺激引起的免疫炎症反应中促炎性细胞因子的生成，对心肾缺血缺氧损害有一定保护作用。本研究主要探讨使用右美托咪定对施行单肺通气手术的患者心肾功能的保护作用。
1 材料和方法
1.1 病例选择 选取常州市第一人民医院2014年6月至2016年12月期间，ASA II 或III级，拟行单肺通气手术的患者50例，患者均签署麻醉知情同意书并取得院伦理委员会同意。
以下情况排除在外：①年龄>75岁② 左室射血分数 < 50 % ③ 术前存在严重的左室病理性肥厚或原发性心肌病④舒张性心力衰竭（心功能代偿期）NYHA分级 II级- III级⑤术前并发房颤 ⑥合并心包疾病⑦严重药物依赖性疾病⑧神经系统疾病⑨术前服用α2受体激动剂⑩I 型糖尿病
以上患者均行体格检查、心电图、超声心动图和相关实验室检查。患者随机分成右美托咪定组（DEX组）和 生理盐水组(NS组)。DEX组在麻醉实施前10分钟开始输注右美托咪定托咪定注射液，负荷剂量1u g/kg在15分钟内输注完毕，而后以0.5ug/kg/h的速率一直持续到术后6h，NS组以相同速度输注等容量生理盐水。
患者入室后按要求采集五导联标准心电监护、外周脉搏氧饱和度和无创血压测量。行局部麻醉下，我们从桡动脉穿刺置入20G动脉导管，术中持续监测桡动脉有创血压。
1.2 研究方法：
1.2.1 麻醉和手术情况 两组麻醉诱导用药均相同，麻醉诱导丙泊酚1.5-2 mg/kg 、舒芬太尼0.6-0.8ug/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg行气管插管。术中瑞芬太尼泵注速度为0.2-0.3 ug/kg/h 顺式阿曲库铵泵注速度为 2ug/kg/min ，通过调节七氟烷气体浓度维持患者脑电双频指数(BIS)数值在45-55。
术中维持呼气末二氧化碳分压（PaCO2）在35 and 45 mmHg之间，动态观察患者的心率、收缩压、舒张压、平均动脉压和中心静脉压。术中维持患者平均动脉压在60 mmHg以上，保持维持患者液体容量使得患者CVP在正常范围内。
1.2.2 数据指标监测 两组患者在麻醉诱导前5min (T0) , 手术结束(T1) , 术毕12h (T2) , 术毕24h(T3) , 术毕36h (T4) 和 术毕48h (T5)，抽取中心静脉血检测血清心肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶(CK-MB)， N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（β-NAG）、α-1微球蛋白（α-1-M）、谷胱甘肽-巯基-转移酶（GST-pi）和α-谷胱甘肽S-转移酶(GST-α) ，肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-1β（IL-1β），去甲肾上腺素(NE)和血皮质醇(COR)。检测术后第1,4,7天肌酐清除率(CCr)和血清胱抑素C（CysC）。所获得血液样本均在采集后立即离心，获得血清后分成若干等分，放在微量离心管中并在?80°C的状态下保存。血清TNF—α、IL1-β水平均采用商品试剂盒，用酶联免疫吸附试验装置进行检测。
1.3 统计学计算方法
用SPSS Statistics V19.0进行统计学计算分析，各组数据均用均数±标准差（ ±s）来表示，组别之间的比较用t检验，多组别之间的比较采用 检验。多个均数两两事后比较用q检验。（α=0.05为检验标准）
2 结果
2.1 两组患者的基本情况 两组患者年龄、性别、体重、身高、手术时长等差异无统计学意义（表一）。
所有数据均用均数±标准差表示；变量大小均以数值表示; P > 0.05表示无显著差异。
2.2 DEX组的患者血清中的心肌标记物浓度（如 cTn-I, CK-MB） 在T2、T3、T4这三个时刻点均较NS组浓度更低（P<0.05）；而在T0、T1、T5两组上述标记物的浓度大小无明显差别。
所有数据均用均数±标准差表示；变量大小均以数值表示; P > 0.05表示无显著差异。
?P < 0.05 用于表示DEX组有明显差异;?P < 0.05 表示NS组有显著差异 ;
*P < 0.05 表示两组都有明显差异 ; cTn-I:心肌肌钙蛋白I CK-MB: 肌酸激酶
2.3 表三，DEX组的患者肾脏相关蛋白（β-NAG, α-1-M, GST-pi, GST-α）在T1,T2,T3都低于NS组（P<0.05），但是在T5后两组以上肾脏指标降至和术前类似并且两组值无明显差别。
所有数据均用均数±标准差表示；变量大小均以数值表示; P > 0.05表示无显著差异。
?P < 0.05用于表示DEX组有明显差异;; ?P<0.05 用于表示NS组有明显差异;; *P < 0.05 两组均有明显差异 β-NAG: N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶 ; α-1-M: α-1微球蛋白 ; GST-pi: 谷胱甘肽-巯基-转移酶同工酶的一种 ; α-GST: α-谷胱甘肽S-转移酶
2.4 表四 在T1-T5两组比较， TNF-α、IL-1β较T0显著升高，但是DEX组与NS组相比较，DEX组值显著低于NS组。在T5，去甲肾上腺素的水平在DEX组和NS组中依旧高于T0，但是皮质醇的水平两组却都降至和麻醉前5分钟相持平。
2.5表五 肌酐清除率术后第一天较术前比 两组均显著升高，但DEX组和NS组相比，DEX组显著更高。同样在术后第四天血清胱抑素C(CysC)的水平依旧显著高于术前，但血清肌酐清除率在术后第四天又降至其相关组术前水平，到了术后第七天两组的肌酐清除率和血清胱抑素C(CysC)的水平均和相应的组术前水平无显著差别。
所有数据均用均数±标准差表示；变量大小均以数值表示; P > 0.05表示无显著差异。
?P < 0.05用于表示DEX组有明显差异; ?P < 0.05 用于表示NS组有明显差异; *P < 0.05用于表示两组均有明显差异;
通过该研究我们发现，由于试验中右美托咪定组心肌损伤标记物 ( cTn-I , CK-MB ) 和肾功能指标 (β-NAG, α-1-M, GST-pi, α-GST) 、去甲肾肾上腺素水平和皮质醇激素水平均低于NS组，由此我们得出结论：右美托咪定确有心脏保护作用，而同样右美托咪定组的血清肌酐清除率显著高于NS组并且血清胱抑素C水平更低，表明右美托咪定同样具有肾脏功能保护作用。
单肺通气手术伴随炎症因子释放导致炎症反应，同时交感神经系统过度激活 ，这两者共同叠加可进一步损害人体包括心脏和肾脏在内的诸多脏器。 然而，右美托咪定可能通过其本身具有的抗炎症作用和抗交感作用减缓这些因素给人体造成的损害[6-10]。
本实验中右美托咪定对肾脏保护作用明显，可能是右美托咪定通过α2受体高度选择性，进而发挥抗交感兴奋作用，进一步抑制体内肾小管上皮对Na+和H2O的重吸收从而发挥利尿作用。同时有研究提示快速输注右美托咪定有肾脏保护作用。术中快速输注右美托咪定显著较少患者住院期间急性肾损伤的发生率。
Khajuria等人的研究认为肾脏缺血再灌注损伤可能是通过激活 PI3K 这一细胞信号转导蛋白，这一蛋白继而又激发BCL-2 、 BCL-xl和相关HMGB-1、TLR4、JAK抑制因子信号转导通路和STAT旁路信号引起，而右美托咪定恰恰可以逆转这一机制从而起到减少肾脏损伤的作用。
综上所述，右美托咪定的使用使得DEX组中心肌损伤蛋白和泌尿系统相关蛋白较NS组更低，而肌酐清除率和NS组更低，血清胱抑素C(CysC)较NS组更高，这些结果均显示出右美托咪定的运用对心脏和肾脏均有保护作用。但是，对于术前并存心脏疾病和肾功能不全的患者，右美托咪定的使用对延长患者术后的存活时间有着更明确的意义。
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[11]张加强. 右美托咪定在心脏手术中应用的心脑保护作用及其机制[D].郑州大学,2013.
论文作者:咸峰 朱磊君 沈江
论文发表刊物:《医师在线》2017年8月上第15期
论文发表时间:2017/11/7
标签：患者论文; 血清论文; 两组论文; 作用论文; 肾脏论文; 手术论文; 术后论文; 《医师在线》2017年8月上第15期论文;