关键词：经方；产后病；产后多汗；产后不寐；产后身痛
中图分类号：R249.8 文献标识码：A
产后病指产妇在新产后及产褥期内发生的与分娩或产褥有关的疾病[1]，妇人产后亡血伤津，元气亏损，瘀血内阻，产后病“多虚多瘀”，若饮食、摄生不慎，则易“血气不和，百病乃变化而生”，故在临床辨证论治时，“勿拘于产后，勿忘于产后”被诸多医家奉为圭臬。笔者师从福建中医药大学附属漳州中医院中医妇科洪丽美主任医师，导师临证经验丰富，疗效确切，笔者有幸侍诊在侧，获益良多，现举产后病验案三则介绍如下，以资同道参考、借鉴。
1 产后多汗案
郑某，女，28岁，家庭主妇。2018年11月16日初诊。患者于2018年11月4日顺产一女婴。产后调摄不慎，1周前因用力排便后出现大汗不止，以左侧肢体为主，汗出湿衣，日更衣六次，伴左侧肢体发冷，头晕，咽部不适感，腰骶酸楚，纳食一般，夜寐欠佳，小便正常，大便艰涩，如羊屎状，日一行。舌暗红，苔质厚，色微黄，脉象弦。诊断：产后多汗病，证属邪郁少阳，阴阳失调。治宜和解少阳，调和营卫。予柴胡桂枝汤加减，处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，党参15g，炒白术10g，黄芪15g，桂枝10g，白芍20g，威灵仙10g，防风10g，浮小麦15g，大枣10g，柏子仁10g。3剂，日1剂，水煎分2次温服。嘱服药期间忌进食生冷、辛辣及瓜果，避风保暖，保持心情愉悦，注意休息，保证睡眠质量。
2018年11月19日二诊：服药后汗出明显减少，头晕、咽部不适改善，仍以左侧肢体汗出为主，半日更换一次衣物，时畏冷，无发热等，纳可寐欠，梦多易醒，稍口干，小便黄，大便2次，便先硬后溏。舌暗红，苔厚，脉弦细。取前方白术增至20g，桂枝减为5g，加佩兰10g，麦冬10g，通草6g。3剂，日1剂，加生姜3片，水煎温服，日二服。医嘱同前。
2018年11月23日三诊：服药后汗出不止症除，头晕缓解，时微汗出，稍感四肢酸痛，凌晨1点曾恶寒发作半小时，得温则减，咽中如有物阻，偶咳白痰，口干口涩，时脘腹胀闷，肠鸣辘辘，腰骶酸楚，纳可寐欠，夜梦纷纭，小便调，大便先硬后溏。舌暗红，苔白厚，脉弦细。续予上方，加天花粉15g，桔梗10g。5剂，日1剂，加生姜3片，水煎分2次温服。半月后随访，家属代诉病愈，无不适。
按：产后涔涔汗出，持续不止者，称为产后自汗，隋代巢元方在《诸病源候论·产后汗出不止候》提出产后汗出不止的病因：“夫汗，由阴气虚而阳气加之，里虚表实，阳气独发于外，故汗出也。血为阴，产则伤血，是为阴气虚也；气为阳，其气实者，阳加于阴，故令汗。汗出而阴气虚弱不复者，则汗出不止。凡产后皆血虚，故多汗……”[2]。本例患者产后汗出过多，不能自收，以左侧肢体汗出为主，伴畏冷，咽中不适感。洪师认为，患者产后阴血骤虚，阳气易浮，腠理不密，卫表不固，在内不能固守营阴，在外不能温煦肌表，易感外邪，则见汗出不止，辨证属少阳半表半里证。《素问·阴阳别论》曰：“阳加于阴谓之汗”，血为阴，气属阳，产妇产时伤血，气随血失，加上此次大汗出持续多日，津血伤，阳气脱，津液妄泄，亦属阴阳失调之证。治疗应以和为主，以补为辅，故取柴胡桂枝汤为基本方，小柴胡汤为和解少阳的代表方，桂枝汤擅于调和阴阳。方中以柴胡、黄芩和解少阳，疏达经气，半夏健脾和胃，党参、生姜、大枣、甘草入中焦以补正气而和中、生津液；桂枝温阳通脉，重用白芍益阴敛营，两药与甘草并用，辛甘化阳，酸甘化阴；炒白术、黄芪健脾气，补肺脾之气，兼止汗，防风疏风解表，此三药共用，乃是取玉屏风散益气固表之意；威灵仙一药两用，既可消诸骨鲠咽，治疗咽喉异物感，又能通行十二经络，浮小麦益气止汗，柏子仁润肠通便。若方证相应，何愁用方无效？
2 产后不寐案
苏某，女，32岁，职员。2018年10月8日初诊。患者于2018年8月17日顺产1子。产后始现入睡困难，寐而易醒，似睡非睡，睡眠持续时间不足4个小时，晨起易头晕头痛，痛处不定，持续隐痛，伴肌肉酸痛感，时畏冷。素情绪烦躁，口苦，纳少，夜寐差，二便调。舌质淡，苔薄黄，脉弦细。诊断：产后不寐病。辨证为少阳郁火，兼有表邪。治宜和解少阳，发表达邪，佐以安神定志。遣方柴胡桂枝汤加减。处方：柴胡6g，黄芩10g，姜半夏6g，党参10g，生姜3g，大枣10g，蜜甘草6g，桂枝10g，白芍10g，牡蛎30g，炒酸枣仁10g。7剂，中药全成分颗粒，日1剂，加温开水200ml冲服。嘱避免过度劳累，保持心情愉悦，暂忌食鸡汤、桂圆甜酒一类。
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2018年10月17日复诊：服药后情绪烦躁稍减轻，夜寐好转，每晚睡眠达5-6小时，时夜寐易醒，偶多梦，口干不苦，纳寐欠佳，二便调。舌淡，苔薄，脉弦细。续前方加百合10g，再进7剂。
按：《血证论·卷六·卧寐》言：“不寐之证有二：一是心病，一是肝病……若阳浮于外，魂不入肝则不寐……”[3]，洪师认为，产后不寐，不可概以虚作论而即投以大补之剂。洪师强调中医临证，不应只见到“病”，还要着眼于“人”。虽言产后真元损、百脉虚，但是此例患者素体气血旺盛，夏月产子，正值火令，当地又有产后进食桂圆、红枣、甜酒等民俗，脏腑无寒，恣以药食温之，易成内热之病；患者产时正值暑热夏月，人多贪凉，在外喜空调纳凉，在内好生冷瓜果，故暑热时令频见中寒之体。故辨证为太阳少阳合病，组方以柴胡桂枝汤和解少阳、祛邪扶正。方中小柴胡汤、桂枝汤并用，用小柴胡汤和解少阳之邪，用桂枝汤解肌祛风以散太阳表邪；同时辨证与辨病相结合，佐入牡蛎重镇安神，又滋阴潜阳，酸枣仁宁心安神。《黄帝内经·灵枢》中提到：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者卧……”[4]，卫气者，属阳，昼行阳分，夜入阴分，昼夜交替，阴阳和合，则寤寐交替，若阴津精血不足，卫阳不得入阴，阳无所归，则夜不瞑，故“欲求寐者，当养阴中之阳及去静中之动”，辅以滋阴潜阳之品，则神安而寐。辨证准确，用药巧而不繁，药性醇和，方能效如桴鼓。
3 产后身痛案
何某，女，27岁。2019年2月12日初诊。患者于19天前顺娩1子，4天前始出现肢体疼痛，上肢尤甚，酸楚疼痛，得寒则剧，痛甚关节不利，恶风，久站易头晕，倦卧思睡，持物无力，纳少寐欠，二便正常。面色欠华，舌暗淡，苔色白，脉沉迟。诊断：产后身痛病，辨证属营卫不和，气血亏虚，筋脉失养。治法宜调和营卫，益气养血通络。予桂枝汤加减，处方：桂枝10g，白芍20g，大枣10g，生姜3g，党参10g，黄芪10g，一条根10g，甘草5g。3剂，日1剂，水煎分2次温服。嘱服药期间忌生冷、辛辣及瓜果，避风保暖，作息规律。
2019年2月15日二诊：服药后周身酸痛减轻，纳寐尚可，二便如常。面色欠华，舌暗淡，苔白，脉沉迟。患者服药后肢体酸痛改善，效不更方，取前方再服5剂，煎服法同前。
2019年2月20日三诊：服药后头晕乏力减轻，昨日外出不慎受凉，关节疼痛，伴腰酸，纳寐可，二便调。舌暗淡，苔薄白，脉沉。取原方加桑枝6g，连服4剂，煎服法及医嘱同前。一周后电话复诊，告病愈，无不适。
按：《妇人大全良方》云：“产后百节开张，血脉流散，遇气弱则经络、分肉之间血多流滞……”[5]，产后血虚，筋脉肢节不得气血之濡养，或风寒湿邪趁虚而入，或残留瘀血浊液阻滞于经络，气血运行失畅，而作身痛，故产后遍身疼痛者，历代医家多以血虚、血瘀和外感作论。洪师认为，对产后身痛与常人身痛的差别，重在于产后气血的损耗，临证须明确一点，即产后气血俱虚，倘若兼挟外邪，仍应当以调整气血为要，稍加通络之品，不宜峻投风药。此例患者产后气血虚弱，营卫失固，风邪入络而致身痛，取桂枝新加汤加减者，意在营卫并治、气血同调之理。方中以桂枝汤调和营卫，重用芍药可增其和营养血之功，加入姜、枣之品，于外可以宣通阳气，于内可以畅中焦、资气血之源，配伍党参益气生津，又能补血，黄芪善补脾肺之气，兼有一定的活血之功，补而不滞，一条根能祛风邪，舒筋络，强健筋骨。方中仅有八味药，药味精简，药性平和不燥，而药效显著。
4 体会
在《临证指南医案·产后》中记载：“妇人善病，而病由产后者为更多，亦为更剧”[6]，洪师认为，虽然产后病症状各异，但万变不离其宗，临证须明病情、察病因、抓病机，所谓“异病同治”之理。其次，虽说产后“多虚”，产妇产时耗伤阴血、津气，但若产妇素来是气血偏盛之体，则产后未必虚象明显，因此临证还要结合病人的体质的差异性，整体的把握疾病状态，慎戒不辨证，忌辨病不辨人，而概以虚证为论，投以大补之剂。再者，产后病的遣方用药不应一味温补或太过滋腻，宜平正有度，使药性平和不燥。此外，产妇的饮食、情志调护同样值得注意，食物也有寒性、热性等偏向，尤其是在特定地域的产后民间风俗具有一致性，产妇往往一经分娩后便开始进食桂圆甜酒等温补滋腻之品，若是服药期间不忌口、调整饮食，或是病人情志郁结不舒，药效便可能大打折扣。师古不泥古，不拘于一病一方，才能将经方活用于临床，提高疗效。
参考文献：
[1]罗颂平.中医妇科学[M].北京：高等教育出版社.2008：184.
[2]高文柱，沈澍农.中医必读百部名著.诸病源候论[M].北京：华夏出版社.2008:262.
[3]唐宗海.血证论[M].北京：人民卫生出版社.2005：131-133.
[4]张志聪.黄帝内经灵枢集注[M].北京：中医古籍出版社.2012：53，151.
[5] 陈自明.妇人大全良方[M].北京：人民卫生出版社.2006：400-401.
[6] 叶天士.临证指南医案[M].北京：人民卫生出版社.2006:107.
论文作者:王依娜
论文发表刊物:《医师在线》2019年第18期
论文发表时间:2019/12/6
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