1.滨州医学院，山东滨州 256600；2.聊城市第二人民医院，山东临清 252600
【摘要】 目的 探讨终末期肾脏病（ESRD）维持性血液透析（MHD）患者的死亡原因及相关危险因素。方法 选择2011年1月-2015年12月在我院血液透析室治疗的279例血液透析患者的临床资料进行回顾性分析。结果 279例透析患者中，死亡60例，占21.51%，其中死于心血管病32例（53.34%），脑血管病16例（26.67%），肿瘤7例（11.67%），严重感染3例（5%），低血糖脑死亡1例（1.67%）。高血压、钙磷及全段甲状旁腺激素（iPTH）代谢紊乱、贫血是与MHD患者死亡密切相关的危险因素。结论 心脑血管疾病是MHD患者死亡的主要原因，积极控制相关危险因素、防治并发症可以降低透析患者病死率并提高生活质量。
【关键词】 终末期肾脏病；维持性血液透析；死亡原因；危险因素
随着血液净化技术的进展，尿毒症患者的预后有了很大改善，但由于高龄透析患者、长期透析患者、糖尿病透析患者增加等多种因素的影响，透析患者死亡率仍较高。本文对自2011年1月-2015年12月在我院血液透析中心的60名MHD死亡患者的死亡原因及相关危险因素进行回顾性分析，旨在指导临床工作，降低透析患者死亡率、提高患者生活质量。
1 资料与方法
1.1 研究对象：病例选取2011年1月-2015年12月我院血透室行血液透析（HD）治疗后死亡的终末期肾脏病患者，年龄≥25岁，透析时间大于3个月，共死亡60例，其中男性37例，女性23例，年龄26-83岁，平均年龄49.63岁，原发病：慢性肾小球肾炎27例，糖尿病肾病14例、多发性骨髓瘤3例，应用化疗药后肾衰1例、多囊肾1例。选取同期MHD存活患者219例为对照组。
1.2 治疗方法：采取碳酸氢盐析液，透析用水采用双极反渗水，透析机型号Fresenius4008S，血液透析使用聚砜膜透析器Fx8（1.4m2），血液透析滤过滤器型号Fx600，透析器均为一次性使用，抗凝剂采用低分子肝素或者肝素钠，透析通路采用自体内瘘、颈内静脉或股静脉置管（包括临时导管与带涤纶套的导管），血流量200～280ml/min，每周透析2-3次，4h/次，每次超滤量参考干体重。全自动生化分析仪为Cobas8000；全自动化学发光分析仪为罗氏E601；血压计为HEM-7200。
1.3 观察指标：对入选患者进行回顾性分析，记录每位患者的年龄、性别、原发病、透析龄，并记录透析患者平均收缩压、平均舒张血压、血红蛋白、透析前血肌酐、尿素氮、血钙、血磷、iPTH、总胆固醇、甘油三酯。
1.4统计学方法：应用SPSS16.0统计软件进行统计分析，多因素采用Logistic回归分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P<0.05认为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 60例死亡患者中，其中死于心血管病32例（53.34%），脑血管病16例（26.67%），肿瘤7例（11.67%），严重感染3例（5%），低血糖脑死亡1例（1.67%）。死亡平均年龄49.63岁。
2.2 两组患者相关资料比较，见表1。
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3 讨论
心、脑血管疾病是MHD患者的主要并发症，也是影响预后的重要因素。据国外数据显示，ESRD患者心血管病的死亡率是正常人的30倍，即使在校正性别、种族、合并糖尿病等因素后，透析患者CVD病死率仍为普通人群的10-20倍（尤其20-30岁的年轻患者）。本研究中，心、脑血管疾病为透析患者死亡的主要原因，与国内外报道一致[1.2]。由于多种因素的综合作用，导致透析患者出现心衰、心律失常、心肌梗死、猝死、脑出血等严重心脑血管并发症[3]。
研究结果显示，透析患者年龄、透析龄、高血压、钙磷及iPTH代谢异常、贫血是MHD患者死亡的独立危险因素。由于肾脏调节血压功能丧失、慢性容量负荷及交感神经兴奋等多种因素的共同作用，80%以上的ESRD患者透析前即有高血压。据HEMO[4]研究报道，MHD患者高血压的发生率＞70%，其中服用降压药者占75%，约22%以上的患者服用降压药后血压仍不能降至正常。长期血压升高可导致左心室压力符合及容量负荷过重，诱发心肌重构，与左心室肥厚、左心室扩张、心力衰竭和缺血性心脏病有独立相关性。Lucas等发现高血压使透析患者的心血管死亡率增加了3倍。目前，是以透析前还是透析后的血压作为参考来诊断高血压尚未达成共识，动态血压仍作为评价的参考指标，多数学者建议透析后收缩压控制在100-150mmHg，透析前收缩压因考虑到年老和心脑血管并发症，建议控制在150mmHg左右。血透患者的高血压不易控制，水钠潴留所致的容量负荷增加是肾衰患者血压升高的最主要原因，也是加重因素，严格控制容量有助于控制血压。饮食中限盐、控水、降低透析液中的钠浓度，也是有效控制血压的措施。
钙磷代谢紊乱在ESRD患者中十分常见，以低钙、高磷血症最为常见，少数情况下也有高钙、低磷血症发生。即使血清钙、磷水平表现正常，依然存在其他形式的钙磷代谢紊乱，如肾性骨病、继发性甲状旁腺功能亢进、血管钙化等。国外一项大样本研究表明，低（<9.5mg/dl）和高（>10.5mg/dl）钙、高（>5.5mg/dl）、低磷（<3.0mg/dl）、低（<150pg/ml）和高（>500pg/ml）iPTH均可增加肾透析患者全因死亡率和心血管死亡率。CKD患者因低钙血症、高磷血症、活性维生素D缺乏、甲状旁腺素作用抵抗等多种因素刺激，导致甲状旁腺细胞功能亢进、iPTH过度合成和分泌，进而引起软组织、血管钙化。早在1977年，iPTH就被认为是一种尿毒症毒素参与了ESRD患者多脏器功能损害的发生。慢性肾脏病（CKD）患者发生高血压、贫血、高血糖、血管粥样硬化等均与iPTH密切相关，纠正继发性甲状旁腺功能亢进可以完全或部分改善上述异常。
贫血是维持性血液透析患者常见的并发症，也是影响心脏疾病预后的危险因素。贫血降低氧的运输能力和血管外周阻力，增加静脉回流量和交感神经活性。心输出量的增加进一步导致左心室肥厚和扩张。一项短期研究证实，使血透患者血红蛋白恢复正常能降低左心室内径、改善收缩功能。但对于已有心脏病症状的血透患者，使血红蛋白恢复正常并不能降低死亡率。一项加拿大研究证实透析患者的贫血得以纠正并不具有改善心脏结构的优势。
综上所述，心、脑血管疾病是MHD患者死亡的主要原因。对于MHD患者，有效控制血压、改善贫血、纠正钙磷代谢紊乱可延长透析患者存活年限、提高生活质量。
参考文献：
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3.高爱芹，邹作君，李垟等. 维持性血液透析患者死亡原因及其相关因素分析. 中国血液净化 2009, 8(9)：486-489.
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论文作者:袁玉飞1.2,程立新1.2,房忠卫2,祝维秋2
论文发表刊物:《健康前沿》2016年2月
论文发表时间:2016/6/12
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