残疾人医疗保险政策比较分析——基于全国23省《关于促进残疾人事业发展的实施意见》比较，本文主要内容关键词为：残疾人论文,医疗保险论文,事业发展论文,实施意见论文,政策论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1672-626X(2010)01-0090-05
与健全人相比，残疾人通常有着更多的医疗需求，但作为弱势群体，大多数残疾人的自身保障能力和水平却较低，其需求往往难以得到有效满足。第二次全国残疾人抽样调查显示，在我国8296万残疾人中，仅有35.61％的残疾人接受过医疗服务与医疗救助，但对医疗服务与医疗救助有需求的残疾人比例却高达72.78％，残疾人的医疗需求与已经提供的服务之间存在着巨大的差距[1]。2008年3月，中共中央、国务院制定下发《关于促进残疾人事业发展的意见》(以下简称《意见》)，针对残疾人医疗保障不足的问题，专门提出要“落实和完善残疾人医疗保障有关政府补贴政策，保障残疾人享有基本医疗卫生服务”。《意见》下发后，各地政府在学习文件精神的基础上纷纷出台了《关于促进残疾人事业发展的实施意见》(以下简称《实施意见》)以落实中央有关政策，并在残疾人医疗保障方面进行了一系列政策创新。但与此同时，各地在政策制定过程中，由于缺乏对残疾人医疗保险的正确理念和必要认识，也暴露出了一些问题。在此背景下，本文以残疾人医疗保险为研究对象，在比较分析全国23个省、市、自治区《实施意见》有关残疾人医疗保险政策的基础上对当前问题进行了总结，并提出了针对性的政策建议，以期对进一步完善我国残疾人医疗保险政策体系有所贡献①。
一、残疾人医疗保险覆盖面的政策比较
残疾人医疗保险是免除残疾人疾病后顾之忧的重要制度安排。保障人人享有基本医疗卫生服务是医疗保险制度建设的主要目标，残疾人显然是医疗保险制度的主要保障群体之一。当前，以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗为主体的医疗保险制度已经从制度上实现了对城乡居民的全覆盖。在残疾人医疗保险方面，各地的政策目标也是与中央精神高度一致，即残疾人医疗保险的覆盖范围是全体残疾人。例如，河北省《实施意见》指出，“城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗制度要将残疾人全部纳入”；内蒙古则规定，要“将残疾人纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度”；山东省提出“采取有效措施保障残疾人参加城镇职工基本养老保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度”。其他省、市、自治区在《实施意见》中的有关残疾人医疗保险覆盖面的规定也与以上三省类似。
由于城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗目前仍然采取自愿投保原则，“全民医保”的目标还难以真正实现，还有很多下岗职工、灵活就业人员和城乡贫困居民游离在这一制度之外，残疾人就是其中主要的群体之一。2005年北京市残疾人千分之一抽样调查的结果显示，33.6％的城镇残疾人参加了某种形式的医疗保险，87.1％的农村残疾人参加了新型农村合作医疗[2]。虽然四年前的数据难以准确描述当前残疾人群体的医疗保障状况，但可以推测，由于就业不稳定、收入无保障，目前仍然有相当比例的残疾人群体还难以享受医疗保险。因此，各地《实施意见》在将残疾人医疗保险对象确定为全体残疾人的同时，有必要制定出更具体的政策措施来激励游离在制度之外的残疾人参加到医疗保险中来，通过社会的力量帮助残疾人化解医疗风险。
二、残疾人医疗保险保障范围的政策比较
残疾人群体的身体状况比较特殊，对医疗服务有着较高的需求。残疾人医疗保险遵循“普惠特惠相结合”的原则，在一般性医疗保险制度安排的基础上，对残疾人群体给予了更多的照顾，即残疾人医疗保险在保障残疾人所面临的一般性医疗风险基础上，内容有所扩展。
就各地《指导意见》来看(见表1)，可以分为两种情况：一是将符合规定的残疾人医疗康复项目纳入残疾人医疗保险保障范围，但未明确列明项目名称，天津、上海、浙江、广东、海南、安徽、湖北、新疆、福建等省市属于这一类情况；二是将列明的医疗康复项目纳入残疾人医疗保险保障范围，各地根据本地的情况规定不同的康复项目，例如，山东、辽宁、山西、江西、河南、内蒙古、甘肃、重庆、广西、贵州。一般而言，各地的康复项目目前都包括了白内障复明手术、精神病治疗、畸残矫治手术等。
总的来看，这两种方法各有利弊，前者的政策尺度相对灵活，但操作起来缺乏客观的判断标准，容易引发寻租行为；后者的政策限制性较大，但易于实施。当前，我国医疗保险建设正进入制度定型化的关键时刻，残疾人医疗保险政策也应当更加规范化。对纳入残疾人医疗保险保障范围内的医疗康复项目进行明确规定，显然是有必要的。具体的实施办法，不妨先建立一个全国性的残疾人康复项目基本组合包，各地在此基础上可以结合本地实际情况适当调整，并有所增加。
三、残疾人医疗保险资金补贴的政策比较
资助残疾人参加医疗保险，是各级政府保障残疾人基本权益、促进残疾人事业发展的主要政策之一。对此，各地《指导意见》从资金来源、补贴对象和补贴方式等方面对残疾人医疗保险的资助政策进行了规范。
在残疾人医疗保险补贴的资金来源方面，各地《实施意见》主要分为两种情况(见表2)：一是规定了由政府为残疾人提供医疗保险补贴，但并未对政府资金性质进行明确说明，上海、天津、辽宁、福建、江西、湖北、重庆、新疆都属于此类。其中，湖北规定了补贴资金由县级以上政府提供，重庆规定的是由各级政府公共财政提供，而其他省市尚未对补贴资金的财政责任进行具体划分。二是规定由医疗救助资金为残疾人提供医疗保险补贴，例如，河北、广东、山西、河南、内蒙古、广西、甘肃等。从目前各地已有的政策实践来看，资助残疾人参加医疗保险的资金主要来源于残疾人就业保障金和医疗救助资金，此外，还有少量的资金来自于社会捐赠等其他渠道。
在残疾人医疗保险补贴对象方面，各地的划分标准也存在着较大的差别。总的来看，分为五种情况，即贫困重度残疾人、重度残疾人、低保残疾人、贫困残疾人以及普通残疾人(见表3)。其中，河南的补贴对象范围最窄，城乡补贴对象都仅限于贫困重度残疾人。新疆的补贴对象范围最广，包括了城乡所有残疾人。其他各地主要是以重残、低保或贫困残疾人为对象，有选择地进行补贴。有些省市的补贴对象政策还存在着城乡差别，例如，在湖北、天津、广东等地，就补贴对象的限制条件而言，农村要优于城镇，放宽到了所有残疾人；而在陕西、江西等地，城镇补贴对象的限制条件要优于农村。
有关残疾人医疗保险的补贴方式，各地主要分为了三种情况，即个人缴费全额补贴、个人缴费补贴和适当补贴三种(见表4)。北京采用的是全额补贴；天津在城镇地区全额补贴，而在农村地区政策却有所区别，仅对重残、低保残疾人个人缴费进行全额补贴，其他则是适当补贴；辽宁、新疆都规定了适当补贴；其他省市的规定较为含糊，仅规定对个人缴费进行补贴，但未说明具体的补贴比例。
资金补贴的来源、对象和方式是落实残疾人医疗保险政策最为重要的环节，也是目前各地《实施意见》差异最为明显的部分。这在一定程度在体现了目前各方在残疾人医疗保险的具体政策上还存在着较大的分歧，残疾人医疗保险政策的落实还面临着很大的困难。
虽然残疾人的医疗需求比健全人要高，但其支付能力却相对较弱。为了减轻残疾人的医疗费用负担，与普通医疗保险相比，残疾人医疗保险在某些项目上的给付待遇相对优厚。主要表现在以下四方面(见表5)：一是减免就医费用，例如，天津、江西、陕西都制定了减免残疾人就医费用的政策措施。二是提高报销比例或保障标准，从各地的《实施意见》来看，提高报销比例或保障标准的待遇给付方式最为普遍，北京、浙江、湖北、重庆、陕西、甘肃都普遍采取了这一做法。三是取消起付线或降低自负标准，目前湖北和甘肃两省已经开始试行该项政策。四是增加了精神病患者特殊保障，例如，北京和辽宁两省分别从用药和门诊两方面制定了针对精神病患者的特殊保障政策。
总体而言，以上政策在减轻残疾人医疗费用负担方面将起到积极的作用。但在残疾人医疗保险政策的具体执行过程中，却还面临着不小的考验。一方面，政策的规定过于笼统，以原则性的意见居多，缺少客观指标，不利于政策的落实；另一方面，由于城乡分割、制度碎片化，身份不同的两个残疾人即使在同一地区患同种疾病，享受的医疗保障待遇也会有很大区别，这将使政策的效果大打折扣。
五、总结与建议
(一)各地《实施意见》的主要问题
一是城乡分割显著。我国残疾人医疗保险政策在城乡之间存在着明显的制度分割现象，主要体现在医疗保险的资金补贴和待遇给付两方面。从医疗保险资金补贴对象来看，城镇补贴对象的范围要大于农村地区；在补贴方式和金额方面，城镇的标准也要优于农村地区。从医疗保险待遇给付来看，以职工医保为主体的城镇医疗保险待遇水平则要明显高于农村地区。形成这种城乡分割现象的原因在于残疾人医疗保险政策缺乏统筹城乡发展的长远战略规划。这一方面是源于我国医疗保障政策自身的城乡二元化问题，医疗保险体系存在着城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗三套制度，因此各地在制定实施意见时，很容易将残疾人医疗保险政策割裂为城镇和农村两部分。另一方面，政策制定缺少公平、平等的价值理念，这是制度分割的深层次原因。[3]如果不从残疾人的实际需要出发，这种现象将难以从根本上扭转。
二是政策指向模糊。从残疾人医疗保险的覆盖面来看，虽然各地《实施意见》在政策目标上高度一致，即将残疾人全部纳入医疗保险覆盖范围，但却没有一个省市对残疾人医疗保险的覆盖范围进行明确界定，大多数省市都仅模糊地规定为“将残疾人纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗”。在残疾人医疗保险的资金补贴方面，各地《实施意见》的规定也含糊不清，补贴资金从哪里来，补贴给谁，补贴多少，从各地现有的《实施意见》中很难得到满意的答案。在残疾人医疗保险的保障范围方面，很多省市也仅原则性地规定将“符合规定的残疾人医疗康复项目纳入医疗保险支付范围”，缺乏可操作性。残疾人医疗保险待遇给付方面的政策与此类似，也只是建议“提高残疾人报销比例”、“减免就医费用”等，但具体如何落实却没有下文。现阶段的残疾人医疗保险工作，还任重道远，只有将《实施意见》进一步细化，政策才能落到实处。
三是财政责任不明。残疾人是社会中最弱势的群体之一，对于残疾人的保障，政府具有不可推卸的责任，资助残疾人参加医疗保险就是政府的主要职责之一。但就目前各地的《实施意见》来看，大多数地区仅泛泛地规定了政府应当资助残疾人参加医疗保险，仅有少数省市提到了“由县级以上财政承担责任”、“各级政府共同承担财政责任”。虽然在相关的政策文件中对残疾人医疗保险补贴的资金来源有所规定，例如，残疾人就业保障金或是医疗救助基金，但这都属于政府的间接责任。所以，还有必要对政府在残疾人医疗保险中的责任边界、各级政府的财政责任进行更明确的划分。
(二)完善《实施意见》的政策建议
一是推动城乡残疾人医疗保险的均衡发展。统筹城乡发展是社会保障制度的大势所趋，残疾人医疗保险更是应该坚持以人为本的基本原则，以残疾人需求为导向，推动制度在城乡的均衡发展[4]。目前来看，农村的残疾人医疗保险(新型农村合作医疗)与城镇还存在着较大的差别，当务之急是推动农村残疾人医疗保险与城镇的整合与衔接。政府应当以整合城乡居民医疗保险为重点，在政策和资金方面有意识地向农村地区倾斜，加大对农村残疾人的扶持力度。在此基础上，进一步提高农村残疾人的医疗保障水平，逐渐缩小残疾人医疗保险的城乡差距，实现制度的城乡一体化。从各地的《实施意见》来看，天津市已经提到“将农村残疾居民纳入到全市统一的城乡居民医疗保障制度，政府给予适当补贴”，这种做法值得肯定。
二是全面提高残疾人医疗保险的保障水平。残疾人群体是一个较为弱势的社会群体，在医疗等方面往往存在着更大的需求。根据一般性保障与特殊性保障相结合的原则，有必要通过扩大保障范围和提高保障水平的方式来保障残疾人的基本医疗需求。例如，增加相关的残疾人医疗康复项目，降低残疾人自付比例、提高报销比例。就《实施意见》来看，目前各地已经开始进行各种有益的探索，也形成了一些共同的经验，但还需要进一步细化并落实相关责任。
三是明确界定残疾人医疗保险的政府责任。在残疾人医疗保险的制度建设中，政府的责任主要体现为政策引导和资金补贴。残疾人群体属于弱势群体，参保率低，资金来源渠道单一，因此政府有责任为其提供必要的优惠政策和补贴资金，以帮助残疾人参加医疗保险。在这一点上，各地的《实施意见》是一致的，即“政府有责任引导和帮助残疾人参加医疗保险”。但就具体的责任边界划分而言，目前各地的差异较大，有的省市将医疗保险补贴的对象扩展到全体残疾人，有的界定为低保残疾人，有的则限定为重度残疾人；补贴方式上，有的是全额补贴，有的则是适当补贴。因此，有必要对残疾人医疗保险的补贴对象和补贴方式进行明确的规定，可以针对不同类别残疾人采取不同的补贴方式，将补贴对象从贫困重度残疾人扩展到全体残疾人，将补贴方式从适度补贴扩展到全额补贴。
四是合理划分残疾人医疗保险的各级财政责任。各级政府是残疾人医疗保险的主要财政责任主体，应在本级财政预算中安排专项资金用于扶持残疾人参加医疗保险。目前各地《实施意见》关于财政责任划分部分还相当模糊，只有湖北、重庆等少数省市对此有所涉及，但并不具体。划分各级政府财政责任是落实残疾人医疗保险资金来源的重要政策保证，有必要在政策文件中进一步明确。中央必须承担主要的财政责任，其次是省级政府，市县级政府承担部分财政责任。
注释：
①北京、河北等省、市、自治区政府.关于促进残疾人事业发展的实施意见。(截止2009年8月31日，已经出台了《实施意见》的省、市、自治区政府共有23个，它们是北京、上海、天津、河北、山西、内蒙古、辽宁、浙江、福建、安徽、江西、山东、河南、湖北、广东、广西、海南、重庆、四川、贵州、陕西、甘肃、新疆。)
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