王硕（南京市浦口区中心医院 江苏 南京210000）
摘要：目的：探讨血清降钙素原(procalcitonin PCT)对接受门诊治疗的老年非重症社区获得性肺炎（ community-acquired pneumonia）患者的抗生素使用指导意义。方法：选择接受门诊治疗的老年非重症CAP 患者55 例，分为PCT 监测组28 例，对照组27 例。入组患者均监测血清PCT 水平，对照组根据我国CAP 治疗指南选择抗生素治疗方案；PCT 组在血清PCT≥0.25 μg/L 时使用抗生素治疗，PCT<0.25 μg/L 时不予抗生素治疗，复诊时亦按照此标准决定是否继续使用抗生素。比较上述两组治疗两周后临床指标、治疗费用、抗生素使用时间及分布的差异。结果：两组治疗后各临床指标的恢复无明显差异（P＞0.05），PCT 组抗生素使用时间低于对照组（P＜0.05），抗生素使用分布上明显优于对照组（P＜0.05），同时治疗费用也低于对照组（P＜0.05）。结论：老年非重症CAP 患者可以依据PCT 水平指导抗生素应用，能够缩短抗生素疗程，降低治疗费用。
关键词：降钙素原;; 社区获得性肺炎; 抗生素;老年The Value of Serum procalcitonin in Antibiotic Treatment of Elderly Unsevere Community-Acquired PneumoniaWANG ShuoRespiration Internal Medicine of Nanjing Pukou Central Hosptial,210000,ChinaABSTRACT; Objective To evaluate tlle value of serum procaleitonin(PCT) on antibiotic treatment of elderly unsevere community-acquiredpneumonia（CAP） Methods 55 patients with unsevere CAP in outpatient were randomly assigned into two groups：PCT group (n=28) and controlgroup(n=27). Serum PCT levels of all patients were measured before study admission. On the base of similarly normal treatment，the control groupreceived antibiotics according to the attending physicians and the PCT group were treated with antibiotics according to Serum PCT levels. antibiotictreatment was applied with PCT≥0.25 μg/L and was discouraged with PCT<0.25 μg/L . subsequent visit also according to the standard to decidewhether to continue to use antibiotics. Compare clinical indicators, the cost of treatment, the antibiotic use time and the distribution of the difference aftertwo weeks treatment . Results The level of PCT in the PCT group was lower than treatment before; rates of antibiotics use was lower than that of thecontrol group.There was no significant difference in the prognosis of patients.Conclusion PCT could be used in antibiotic treatment of elderly unsevereCAP in outpatient，which may reduce antibiotic use, shorten antibiotic duration and lower costs of antibiotic.KEY WORDS: procalcitonin;community-acquired pneumonia; antibiotic;elderly【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）19-0176-02
社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)是常见的感染性呼吸道疾病之一，其重要特点是致病原的组成和耐药特性在不同个体和地区存在明显差异，而且随着人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，老年CAP的诊治面临抗生素过度使用及病原菌耐药等新问题［1］。同时老年患者因合并COPD、心脑血管病、糖尿病、肾功能不全等基础疾病，抗生素使用可能导致肝肾损害、胃肠道反应等副作用，也加重患者经济负担［2］。血清降钙素原（procalcionin，PCT）近年来被视为细菌感染性疾病的诊断、指导治疗和疗效评估的敏感指标［3］。本研究通过监测门诊治疗的老年非重症CAP患者PCT浓度指导抗生素治疗，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择本院2010年10月～2013年12月符合2006中华医学会呼吸病学分会诊断标准［3］、根据患者的临床表现（发热体温、痰液性状）、实验室（血白细胞）指标、影像学（X线胸片或胸部CT）检查和呼吸道病原菌检查，临床拟诊为非重症CAP 患者55例，排除肺结核、肿瘤、肺嗜酸性粒细胞浸润症等可能干扰CAP诊断的病例。年龄65～81岁，平均（67.9±3.6）岁。根据随机对照原则分为两组：对照组27例，其中男15例，女12例，年龄65.4±2.8岁，病程3.9±1.8天，主要合并症有COPD10例，糖尿病9例，脑血管病12例，肾功能不全5例；PCT组28例，男13例，女15例，年龄66.5±3.5岁，病程3.5±2.1天，主要合并症有COPD11例，糖尿病10例，脑血管病10例，肾功能不全6例。两组患者均无上述诊断标准［4］的重症病例，病程、年龄、性别及合并症之间无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法1.2.1 治疗方法: 两组患者治疗前均行体温、血白细胞、血降钙素原测定、X线胸片、痰培养等检查，记录临床症状，对照组由经治医师根据我国抗生素使用指南和临床经验决定用药方案，当临床肺感染评分(CPIS)≤6分时停用抗生素。PCT组在抗生素治疗后3、5、7、14 天测定CRP浓度，PCT组在血清PCT≥0.25 μg/L时使用抗生素治疗，PCT<0.25 μg/L时不予抗生素治疗.首次测定PCT<0.25 μg/L的患者24 h后复查PCT水平，根据复查结果再次评估是否需要使用抗生素。
1.2.2 PCT测定方法: PCT检测采用免疫发光法全定量检测(试剂盒由德国柏林BRAHMS Diagnostica公司生产)，清晨抽取外周静脉血5ml，30 min以内4000 r／min离心5 min，留取血清备检测。PCT正常参考值范围为（0-0.25 μg/L）。
1.3 观察指标观察两组两周后咳嗽咳痰等临床症状改善率、血PCT、血白细胞计数（WBC）、肺部炎症吸收率（胸片，CT）等指标的差异。并记录两组患者在抗生素使用分布、抗生素疗程及治疗费用的差异。
1.4 统计学处理数据以x±s 表示，计量资料采用 t 检验，计数资料采用χ2 检验。所有数据采用 SPSS 16.0 统计软件包进行分析。 P＜0.05 表示有统计学意义。
2 结果
2.1 2 组治疗前后临床及实验室指标的比较治疗前两组WBC、PCT水平差异无统计学意义，两周后两组血CRP、血白细胞计数较治疗前随之下降(P＜0.05)，见表-1；两组在治疗后临床症状改善率、肺部炎症吸收率及重症肺炎转归率无明显差异（P＜0.05），PCT组的治疗费用明显低于对照组（P＜0.05），见表-2。
表1 两组患者治疗前及两周后WBC、CRP的比较 (x±s)3 讨论据文献报道老年患者CAP的发病率为15%［4］，老年人自身生理特点及合并症较多，对感染反应差且临床表现不典型，目前我国CAP的治抗生素的选用以经验性治疗为主,滥用和过度使用抗生素现象比较普遍［5］。痰培养可以明确病原体,但耗时长并可出现假阳性结果。
且随着卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》的出台,CAP的抗生素使用要求更为严格。寻找合适的生化指标以协助临床指导抗生素应用非常重要。PCT作为急性期反应蛋白，远早于白细胞的改变,在感染后两小时升高,48小时达高峰,半衰期小于24h,,在健康人体内含量极微，只有当存在细菌性感染或炎症时，其水平才会明显提高［8］。
但在一些非感染，如严重创伤、大的腹部手术等情况下也会出现增高的情况，所以当采用PCT做为监测指标时，要排除其它部位的感染。现已证实，血清PCT可明确提示细菌感染，已有多个研究证实PCT在获得性肺炎诊治中的价值［6］，但作为指导非重症CAP患者抗生素使用临床上报道较少。
本实验目的是判断PCT对指导老年患者CAP治疗时抗生素的作用。本研究结果表明，PCT指导抗生素的使用与经验治疗一样可改善CAP患者肺部炎症反应，且PCT组的抗生素使用率较常规治疗组明显减低。以PCT为指导进行CAP治疗，有助于降低抗生素使用对老年患者的肝肾毒性，同时改善患者的病情及预后。本实验中PCT组治疗后CRP水平下降明显，说明患者病情逐渐缓解，炎症和感染得到有效控制。WBC计数及相关临床指标也有类似的结果，但存在特异性不高或感染指标时间的检测跨度较长等局限性。
抗菌药物是控制感染最主要的基础治疗，由于现今致病菌对抗菌药物的敏感性变化和抗菌药物抗菌谱的不同，对不同的感染者选择使用抗生素的类型也有不同。本研究中常规治疗组中使用频率最高且疗程最长的抗生素为喹诺酮类，PCT组通过监测患者的PCT水平指导抗生素治疗，该组喹诺酮使用时间明显缩短，且使用率较低。
通过监测PCT水平指导抗生素的治疗可有效减少抗生素对老年患者，特别是合并肝肾功能不全患者的肝肾毒性。通过本组病例也观察到，PCT组和常规治疗组相比，三线抗生素如阿莫西林克拉维酸钾的使用率和使用时间明显降低，可有效减少细菌耐药性的产生，提高抗生素治疗效果，节约治疗费用。
综上所述，监测PCT指导治疗CAP，有助于改善老年患者的病情，同时也可减少抗生素的使用量，降低抗生素使用率，减轻对老年患者可能造成的肝肾毒性，间接性降低治疗费用。但至目前为止，没有哪种生化指标能准确无误的判断CAP的感染情况，PCT只是实验室的一项观察指标，影响其变化的因素较多，因此在一定程度上还需要结合临床其他指标，如CPIS进行综合判断。
参考文献：[1] Kuti EL, Patel AA, Coleman CI. Impact of inappropriate antibiotictherapy on mortality in patients with ventilator-associatedpneumonia and blood stream infection: A meta-analysis［J］. J CritCare, 2008, 23(5): 91-100.[2] 刘又宁，陈民钧，赵铁梅，等，中国城市成人社区获得性肺炎665 例病原学多中心调查［J］.中华结核和呼吸杂志，2006,29(3);3-8.[3] 黄红霞, 黄晓英, 徐建如, 等. 临床肺部感染评分在呼吸机相关性肺炎中的诊断价值和护理管理对策［J］. 实用临床医药杂志, 2011, 15(2):30-32.[4] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2006,29(10):651-655.[5] 何文宗, 周咏, 沙德高, 等. 呼吸机相关性肺炎病原菌分析及临床治疗对策［J］. 实用临床医药杂志, 2010, 14(13): 89-90.[6] Lisboa T, Rello J. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: isthere a gold standard and a simple approach?［J］. Curr Opin InfectDis, 2008, 2(1): 174-178.
论文作者:王硕
论文发表刊物:《医师在线》2015年9月第19期供稿
论文发表时间:2015/12/25
标签：抗生素论文; 患者论文; 老年论文; 指标论文; 两组论文; 血清论文; 重症论文; 《医师在线》2015年9月第19期供稿论文;