湖北省恩施市中心医院普外科 445000
【摘 要】分析疝环充填式无张力疝修补术后并发症发生原因。方法：对362例各类腹股沟疝患者的临床资料进行回顾性分析。结果：腹股沟斜疝268例，腹股沟直疝74例，股疝20例，术后发热146例，发生率40%；浆液肿13例，发生率4%；慢性疼痛15例，发生率4.14%；异物感42例，发生率12%；平片移位2例，发生率0.06%；网塞脱出疝环1例，发生率0.03%；排异反应2例，发生率0.06%；复发6例，发生率1.6%；再发疝9例，发生率2.5%。结论：无张力疝修补术与传统方法比较并发症少，但是有的并发症处理十分棘手，临床医师须予以重视。
【关键词】腹股沟疝；无张力；修补术；并发症
自Bassini（1887）首创疝修补术以来，腹股沟疝的治疗经历了100多年的一个漫长演变过程。随着人们对腹股沟疝的发生机制认识的不断提高，以及手术方式、治疗经验的进一步积累，腹股沟疝的修补术式也日臻完善，100余年来尽管其总体疗效尚称滿意，但疝修补术后复发和并发症仍存在问题。据报道，初发腹股沟疝的术后复发率约为10%，而复发性疝可高达20%，总的并发症发生率也在7%～12%之间。自2013年10月～2015年12月对362例腹股沟疝患者进行了无张力疝修补手术，并进行3个月～10年随访，对其并发症发生原因进行分析。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组362例患者，男301例，女61例。年龄40～87岁，平均62.4岁。大于60岁的患者196例（54％）。斜疝268例，直疝74 例，股疝20例，合并慢性呼吸道疾病68例，前列腺增生症105例，肝硬化轻度腹水23例，习惯性便秘22例，心血管疾病149例，2型糖尿病26例，共计393例次。
1.2 手术材料
疝环充填物和成型补片。是一种聚丙烯单丝编制的不可吸收材料，具有良好的抗感染力和组织相容性，能迅速与人体组织黏合固定。
1.3 手术方法
350例采取连续硬外麻，12例采用局部麻醉。腹股沟疝选择平行于腹股沟韧带的常规疝切口约4～6 cm，切开腹外斜肌腱膜，找到疝囊后向上高位游离至腹膜外脂，游离精索，如疝囊较小可不予切开，腹股沟斜疝者将疝囊直接推入内环口，直疝者推入直疝三角；如疝囊过大，行疝囊横断，近端结扎，将大疝囊变成小疝囊，既而将小疝囊推入疝环口，网塞充填物填入疝环内，将充填物外瓣与疝环可靠固定4～8针，要求充填物深度与腹横筋膜一致，再将mesh补片置于精索后方并固定数针；彻底止血后，逐层缝合腹壁各层组织。股疝取相同入路手术。对复发疝者，取原切口手术，仔细辨清疝囊及生殖股神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经，注意保护肠管和精索等重要组织勿受损伤。
2 结果
362例患者全部得到随访，随访率100﹪，随访时间3个月～10年，平均4.6年。
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2.1 术后发热146例（40%），216例无发热（60%）；85例体温37.5℃～38.3℃（23%），但持续时间在48 h内。61例＞38.3℃（17%）。应用物理降温 98 例（27%），使用解热镇痛药48例（13%）。
2.2 术后慢性疼痛15例，发生率4.14%。未应用止痛剂7例（46.67％）；应用口服止痛剂5例（33.3％）；应用肌注止痛剂3例（20％）。
2.3 术后异物感42例，发生率12%，进行心理安慰治疗缓解39例（11％），未缓解3例（1％）。
2.4 术后浆液肿13例，发生率4%，均予以物理治疗治愈。
2.5 复发2例，发生率1.6%，予以再次手术治疗。
2.6 再发疝1例，发生率2.5%，予以再次手术治疗。
3讨论
虽然无张力疝修补术后具有患者疼痛轻，康复时间短，复发率低，并发症少；能够预防在已修补的原发疝区域下的腹股沟底部再形成疝；手术设计科学、合理，符合正常腹股沟管的解剖、生理，修补是无张力修补；手术简单、快速；创伤小，痛感轻，恢复快；安全性高等优点，但是其上述并发症仍不容忽视。
关于降低并发症的几点体会：⑴强调精细的手术操作，严格的无菌技术，手术操作轻柔，避免术后感染、伤口积液或血肿等并发症很重要；⑵腹外斜肌腱膜切开后，不做广泛剥离，能使补片平展地放置在精索后面即可；⑶显露耻骨结节至内环整个腹股沟管后壁，清晰显示精索全貌，游离精索时避免不经意的撕破、切开腹股沟管后壁；⑷疝囊一定要高位游离，而不是高位结扎，必须将疝囊颈部非常细致地解剖至真正的高位水平；⑸避免完全分离提睾肌纤维和不要从精索上分离大的斜疝疝囊；⑹疝囊过大则行疝囊横断，使大疝囊变成小疝囊，重建的疝囊大小以恰好塞入充填物为适，过小则充填物外瓣难以卡入内环口，过大则与充填物间形成间隙，造成术后积液；⑺大疝囊予以横断，近端疝囊重建时要缝合确实，防止裂开后腹内肠管与充填物直接接触而造成粘连。远端疝囊要将断口切开扩大，以防止粘连再形成囊肿；⑻将疝囊回纳入腹腔，充填物充填至内环内此时嘱患者咳嗽，若未见充填物脱出即说明放置到位；⑼网塞不要塞的过紧或过松，先修补腹横筋膜后再填入网塞，注意在精索内侧修补内环，应防止其深面的腹壁下动、静脉损伤。术中一定要注意有无复合性疝即双发疝，复合性疝在不同的疝环内各置入一个充填物；⑽不修剪成型补片的长度和宽度，充分游离耻骨结节浅面的组织，使成型补片的下端能覆盖在耻骨面上；⑾精索向上牵引后，把补片的圆角固定在距耻骨缘1.5～2.0 cm的耻骨面的腱膜组织上（补片与耻骨交叠1～2 cm），这是极为重要的修补操作。不要缝合在有丰富神经分布的耻骨结节和耻骨的骨膜上，而是固定在该处的腱膜组织上。避免术后骨膜牵拉痛；⑿补片中央通过精索的孔穴不能太小，不可压迫精索血运和神经避免日后影响睾丸的血运而致缺血性睾丸炎甚至睾丸坏死。避免术后发生神经痛；⒀补片置于精索后腹股沟管后壁，放置一定要展平，避免张力是指必须平整地覆盖腹股沟管的整个底部。斜疝患者术中放置补片时要注意盖住直疝三角，直疝患者术中放置补片要注意挡住内环；⒁避免损伤生殖神经、髂腹股沟神经和髂腹下神经，在手术中始终能观察到髂腹股沟神经和髂腹下神经，在切开腹外斜肌腱膜时应从外环上方先切开一小口，直视下切开外环，以免在外环口切断髂腹股沟神经。⒂直疝修补中必须将变薄的腹横筋膜或腹横肌腱膜在疝囊基底部或颈部附近环状完全切开，以暴露腹膜外脂肪。⒃嵌顿疝患者，若术中发现有肠管坏死穿孔，已有较严重的污染不适宜行此手术；复发疝或嵌頓疝、伤口感染机率大。
腹股沟疝是普外科的常见病，是最常见的一种腹外疝。随着对腹股沟区的解剖、生理功能以及对疝发生机制认识的不断更新和完善，腹股沟疝修补术强调尽量保存解剖功能，使其保留接近正常的腹股沟防御机制，无张力疝修补术在这种情况下广泛应用于临床。随着手术操作不断正规化，对医生不断规范培训，无张力疝修补术术后并发症将不断降低。
参考文献：
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论文作者:王永宽,肖体现,郑建丰,吴锋,陈骞,孙伟,刘霄
论文发表刊物:《航空军医》2016年第16期
论文发表时间:2016/9/23
标签：腹股沟论文; 发生率论文; 术后论文; 并发症论文; 耻骨论文; 手术论文; 患者论文; 《航空军医》2016年第16期论文;