谢立新
（南宁市第三人民医院心内科 530005）
【摘 要】目的：探讨经桡动脉急诊行冠状动脉介入术治疗急性心肌梗死临床效果。方法：回顾性分析我科2012年至2014年期间110例急性心肌梗死在起病6至24小时内经桡动脉途径急诊行冠状动脉介入术治疗患者的临床资料，观察桡动脉途径的急诊PCI (Percutaneous Cardiac Intervention)的成功率和并发症。结果：110例患者Allen试验均阳性，经桡动脉途径进行穿刺置管，穿刺置管成功106例，成功率为96%，4例穿刺置管失败；其中2例穿刺不成功(1例桡动脉痉挛，1例急诊患者血压低)；置管失败2例（桡动脉痉挛1例，桡动脉斑块狭窄1例)；4例患者改经股动脉途径进行急诊介入术治疗。冠脉造影成功率为100% ；冠脉球囊扩张+支架植入107例（97%），40例患者梗死相关血管( 罪犯血管)植入支架2枚，67例患者梗死相关血管( 罪犯血管)植入支架1枚，梗死相关血管( 罪犯血管) 开通后血流TIMI3 级95例(88.7%)，血流TIMI2 级7 例(6.5%) ；血栓负荷明显、无复流5例(4.6%)；8例患者术后行主动脉内球囊反搏术治疗。3例患者冠状动脉未见异常，后行左心室造影检查明确为应激性心肌病。术后使用桡动脉压迫器压迫止血，术后定期放松压迫器，术后24小时解除压迫器。术后出现皮下瘀斑的发生率为12例( 11.2% ) ；前臂血肿的发生率为3例(2.8%) ；术侧肢体麻木、疼痛6例（5.6%）；桡动脉闭塞的发生率为0%。无急性冠状动脉闭塞、猝死、上肢缺血、手神经损伤、大出血等并发症发生。结论：经桡动脉途径急诊行冠状动脉介入术治疗急性心肌梗死安全、可行，术后成功率高，经桡动脉穿刺局部并发症少，患者更乐意接受，值得在临床推广应用。
【关键词】桡动脉；冠状动脉介入术；急性心肌梗死；
【中图分类号】R542.2 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）8-0693-02
冠状动脉造影(CAG)是诊断冠心病的金标准，经皮冠状动脉介入术(PCI)主要包括经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)和支架植入术，是冠心病治疗最有效、最常用的措施之一[1，2]。
近年来随着介入治疗器械的质量和性能不断得到完善和改进，各种导管和支架的直径越来越小，操作技术日趋成熟，经桡动脉路径进行冠脉介入治疗因其对血管创伤小、并发症发生率低、患者卧床时间缩短而被越来越多的心血管介入治疗中心广泛开展，尤其对心脏功能欠佳、急性心肌梗死、不能耐受股动脉介入手术的患者更为适合。我院自2012年开始至2014年期间完成经桡动脉途径急诊行冠状动脉介入术治疗急性心肌梗死110例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2012年03月至2014年12月期间在我科住院明确诊断为急性心肌梗死的110例患者为研究对象，其中男性70例，年龄34～86岁，平均(62±18)岁。女性40例，年龄48～78岁，平均(64±10)岁。合并高血压25 例，糖尿病46例，慢性肾功能不全5 例。心肌梗死部位：前壁、前间壁30例，广泛前壁25例，下壁35 例，下壁+ 后壁5 例，下壁+右室10例，下壁+ 后壁+右室5例；4 例患者在术前即出现心室颤动，5例患者在术中出现心室颤动，经电除颤处理等心肺复苏治疗，均顺利完成冠脉介入手术。入选标准[3]：1、符合急性心肌梗死诊断标准有以下3条中的2条者：①缺血性胸痛的临床症状；②心电图的动态演变：③心肌梗死的血清心肌标记物升高。2、发病到入院<6 小时或6~24 小时伴胸痛无缓解、血流动力学不稳定者。患者或家属签署书面冠脉介入手术同意书。3、Allen试验阳性。排除标准：①急性心肌梗死合并心源性休克；②已明确有凝血疾病、血小板疾病、血小板减少症病史。③明确有对阿司匹林或肝素过敏或耐药。④既往检查明确存在恶性肿瘤疾病。⑤Allen试验阴性。
1.2 方法：
1.2.1 穿刺方法：选择右侧桡动脉为穿刺插管部位。患者右臂外展平置于臂托上，以沙袋垫高手腕部成过伸状，常规消毒铺巾。取腕横纹近端1.5~3 cm 桡动脉平直、搏动最强处为穿刺点，2% 利多卡因1 ml 左右局部浸润麻醉，右手用穿刺针与皮肤成30～40。沿桡动脉走行方向进行穿刺，见搏动性回血后，继续向前推送并撤出针芯，缓慢回撤塑料套管见针芯喷血后放入导丝，用刀尖切开穿刺点处皮肤，沿导引钢丝置入6F桡动脉鞘管。经桡动脉鞘内注入硝酸甘油200μg ，以防血管痉挛；再注入肝素3000 U，介入治疗前追加肝素（总量为100 U /公斤体重），以减少血栓形成和发生桡动脉闭塞的可能性。
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1.2.2 冠脉造影及介入治疗方法：用5F桡动脉造影导管，使用“J ”形造影导丝(0.035ft×150 cm )，常规用肝素盐水冲洗造影导管及导丝，送入导管过程中使导丝在导管前端约5 cm左右，全程透视下观察导丝及导管位置，以免误入分支。部分病例因血管痉挛、扭曲畸形等原因需换超滑导丝， 至锁骨下动脉或主动脉弓部如不能顺利通过达升主动脉，嘱患者深吸气或转动造影管头端指引导丝方向有助于导丝导管顺利到达主动脉根部，导管到位后分别行左、右冠脉造影。如导管不能到位，根据情况选用其他类型导管完成造影。迅速判断罪犯血管， 选择合适指引导管、导丝等器械完成PCI，以开通罪犯血管。介入治疗完成后即刻拔出桡动脉鞘管，用桡动脉压迫器压迫止血，定期松压迫器， 24小时后解除压迫器。
1.3 统计学方法 计量资料采用x-±s 表示，计数资料以%表示。
2 结果
2.1 手术情况：110例患者桡动脉穿刺置管成功106例，成功率为96%，4例穿刺置管失败；其中2例穿刺不成功(1例桡动脉痉挛，1例急诊患者血压低)；置管失败2例（桡动脉痉挛1例，桡动脉斑块狭窄1例)；4例患者改经股动脉途径进行急诊介入术治疗。15例患者术前出现低血压，8例患者行主动脉内球囊反搏术治疗；10例患者合并III 度房室传导阻滞，在进行冠脉介入手术前行心脏临时起搏器安装术。冠脉造影成功率为100%，其中3例患者冠状动脉未见异常，后行左心室造影检查明确为应激性心肌病。冠脉单支病变26 例，双支病变45例，三支病变36 例；梗死相关血管( 罪犯血管)：前降支46例，右冠脉37例，回旋支24例。冠脉球囊扩张+支架植入107例（97%）；40例患者梗死相关血管( 罪犯血管)植入支架2枚，67例患者梗死相关血管( 罪犯血管)植入支架1枚；梗死相关血管( 罪犯血管) 开通后血流TIMI3 级95例(88.7%)，血流TIMI2 级7 例(6.5%) ；血栓负荷明显、无复流5例(4.6%)，术中使用盐酸替罗非班氯化钠注射液处理，术后继续使用48小时。
2.2 并发症： 术后使用桡动脉压迫器压迫止血，术后定期放松压迫器，术后24小时解除压迫器。术后出现皮下瘀斑的发生率为12例( 11.2% ) ；前臂血肿的发生率为3例(2.8%) ；术侧肢体麻木、疼痛6例（5.6%）；桡动脉闭塞的发生率为0%。无急性冠状动脉闭塞、猝死、上肢缺血、手神经损伤、大出血等并发症发生。
3 讨论：
急性心肌梗死（AMI）患者的治疗原则为挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能，并及时处理各种并发症。“时间就是心肌， 时间就是生命”， 对于急性心肌梗死， 开通梗死相关血管越快， 存活的心肌就越多， AMI 患者的预后也就越好， 这早已是医学界共识。急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是临床再灌注治疗的一种，可迅速开通患者阻塞的冠状动脉，恢复心肌再灌注，降低死亡率。随着临床技术的不断发展，经桡动脉PCI 技术已成熟，与股动脉路径相比，桡动脉路径具有穿刺创伤小、血管并发症少、术后止血方便、恢复快、并发症少、住院时间短等优势[4]。而且PCI 术中时间、曝光时间、造影剂用量、导管器械应用及远期主要不良心血管事件发生率也比股动脉入路无增加， 目前在国内， 许多医院已将桡动脉入路作为了急性心肌梗死急诊PCI 的选择入路之一［5，6］。而经桡动脉路径行PCI 的优势是由其局部解剖特点决定的，由于手掌为双重供血，即桡动脉和尺动脉通过掌深弓和掌浅弓的相互吻合形成丰富的侧枝循环，因此即使桡动脉闭塞，也不容易发生手部缺血，且桡动脉周围无重要血管和神经，因此不易发生神经、血管损伤，同时由于桡动脉的位置表浅，容易压迫止血，这对患者的早期功能锻炼提供条件，进一步降低了并发症的发生。
总之，经桡动脉途径急诊行冠状动脉介入术治疗急性心肌梗死安全、可行，成功率高，操作便利，血管并发症少，尤其对于伴有心功能不全不能较长时间卧床者，患者更乐意接受，值得在临床推广应用。
参考文献：
[1]尹作民，王燕，张成森，等．经桡动脉及股动脉途径急诊介入治疗STEMI的对照研究[J]．中国循证心血管医学杂志，2010，2(1)：25-27．
[2]欧文森，杨伟民，彭慕立，等．经桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗的临床研究[J]．临床合理用药杂志，2010，3(13)：43-44．
[3]秦绪光，龚成杰，熊为国，等. 经桡动脉途径行急诊冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的临床应用研究[J]. 岭南心血管病杂志，2010，4（16）：117-119.
[4]左晶，马春野，王勇，等.经股动脉与桡动脉冠脉介入治疗急性心梗的疗效观察[J].现代预防医学，2011，38(4)：790-791.
[5]李昌, 林琍, 杨波, 等. 经桡动脉PCI 治疗急性心肌梗死106例的临床观察. 内科急危重症杂志, 2009, 15(1):20-21, 34.
[6]王玉凤, 毕国风. 经桡动脉途径行急诊PCI 治疗急性心肌梗死的临床体会. 中国医药指南, 2012,10(21):122-123.
论文作者:谢立新
论文发表刊物:《河南中医》2015年8月
论文发表时间:2016/6/2
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